内科中级考试辅导内科学基础知识常
第十六节：淋巴结肿大
大纲要求
正常淋巴结
引起淋巴结肿大的常见病因
浅表淋巴结的触诊反法与顺序
肿大淋巴结的触诊内容
淋巴结肿大的临床意义
一、正常淋巴结
正常人叩诊是肝脏上界在右锁骨中线第5到6肋间隙，通常其下缘在肋下不能触及；腹壁松弛或瘦长体型者肝下缘可在肋下触及，但在1~2cm内；而在剑下肝下缘一般在3cm以内，不超过腹上角顶至脐连线的中上1/3交界处。超过以上标准则称为肝大。
图1.肝脏的体表投影
二、引起淋巴结肿大的常见原因
1.感染：
病毒、立克次氏体、细菌、真菌、寄生虫等可以引起肝大，其中病毒感染为我国肝大最常见的原因，乙肝病毒感染占最大比例。
机制：主要与感染引起的肝充血、水肿、炎性细胞浸润有关。
2.肝硬化：早期有肝大，失代偿期肝脏可大可小。
3.中毒性或药物性肝炎：多种化学物质及药物可导致肝大。
机制：肝大与毒物或药物直接损伤或干扰代谢过程引起肝损伤有关。
4.淤血性肝大：右心衰、心包炎、心肌病、三尖瓣返流或关闭不全、下腔静脉阻塞等。
5.肿瘤与肝囊肿：常见原发性或继发性肝癌、肝囊肿。
机制：肝脏主要因肿瘤细胞生长，肝囊性扩张而肿大。
三、浅表淋巴结的触诊方法与顺序
（一）病史采集
1.有无输血史、病毒肝炎接触史、长期饮酒史及服用损伤肝脏的药物史，有无生活于血吸虫病、疟疾、黑热病、棘球蚴病疫区史，以及有无生食鱼蟹。
2.有无阿米巴病、钩端螺旋体病、结核病病史及慢性心功能不全病史。
3.有无发热、乏力、皮肤黏膜黄染及出血、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便血、肝区疼痛及神经系统共针状等。
一般发热提示感染，黄疸见于溶血性、肝细胞性或胆汁郁积性黄疸。
4.有无近期体重下降明显或上升明显，饮食尿液性状及尿量，粪便的颜色改变等。
（二）体格检查
1.一般情况及淋巴结检查：体温，皮肤及黏膜有无苍白、黄染、出血征、蜘蛛痣、肝掌、淋巴结肿大等。
2.胸部及心肺检查：有无慢性阻塞性肺疾病、胸腔积液、右心衰等表现。
3.腹部查体：肝掌大小、质地、表面和边缘状态、压痛、叩痛、搏动、震颤及有无肝区摩擦感。肝触痛及叩痛见于机芯肝炎、急性肝淤血、急性梗阻性化脓性胆管炎；肝脓肿时有明确的局限性压痛；肝海绵状血管瘤时可听到血管杂音。
（三）辅助检查
1.血液学检查：血常规检查明确有无贫血、血小板检查、白细胞计数及分类等。
2.肝功能检查：包括转氨酶、胆红素、白蛋白、总蛋白、凝血功能等。
3.脑钠肽：升高时提示可能有心功能不全。
4.病毒性肝炎标志物检查：包括甲肝、乙肝、丙肝、戊肝等病毒标志物测定。
5.免疫学检查：筛查自身免疫性肝病，IgG升高提示自身免疫性肝病、淋巴瘤；ANA阳性见于自身免疫性肝病、AMA抗体阳性见于原发性胆汁郁积性肝硬化。
6.肿瘤标志物：筛查肝癌，其中AFP升高超过ug/L提示原发性肝癌，CEA升高见于结肠癌。
7.腹部B超：诊断肝囊肿、肝脓肿及胆道系统疾病。
8.腹部CT:用于显示肝癌病变范围、大小、部位及有无门脉高压，增强扫描有助于肝癌及血管瘤等病变的诊断。
9.肝穿刺活检：适用于原因不明的肝大，以及病毒性肝炎抗病毒治疗的评估等。
10.其他：内镜检查用于明确有无食管胃底静脉曲张，心电图、超声心动图可鉴别淤血性肝大，骨髓细胞学检查可筛查血液系统疾病导致肝大。
四、肿大淋巴结的触诊内容
（一）病毒感染：我国引起肝大的最常见病因，其中以乙型肝炎病毒最常见。
（二）酒精肝：长期大量饮酒。
（三）自身免疫性肝病：病因不明确，多种抗体及高球蛋白血症。
（四）肝硬化：乙肝→肝硬化→肝癌（假小叶形成，并发症如上消化道出血、肝性脑病及自发性腹膜炎）
（五）原发性胆汁淤积肝硬化：病因不明，IgM升高，抗线粒体抗体测定阳性。
表1.常见疾病的鉴别诊断
特点临床意义进行性肝大肝结核及肝癌位置肝右叶阿米巴肝脓肿及肝包虫左肝大血吸虫病压痛轻压痛急性肝炎、急性肝淤血、胆道感染剧烈肝脓肿无压痛肝癌表2.常见疾病的鉴别诊断（续表）
特点临床意义搏动肝颈静脉回流征阳性见于右心衰肝区摩擦感肝周围炎肝掌和蜘蛛痣肝硬化脾大病毒性肝炎、伤寒、传染性单核细胞增多症、血吸虫病等出血、紫癜严重的干疾病、血液病、钩端螺旋体病表3.常见肝大疾病的鉴别流程图（点击图片放大）
五、肿大淋巴结的临床意义
（一）病毒感染：我国引起肝大的最常见病因，其中以乙型肝炎病毒最常见。
真题练习
（提示：选中灰色方框即可查看答案）
1.男性，36岁，寒战、高热4天，右上腹痛1天。查体：肝大肋下2cm，质软、触痛、边缘整齐，右侧肋间隙局限性剧烈压痛，该患者最可能的诊断是
A.肝炎
B.肝癌
C.脂肪肝
D.肝淤血
E.肝脓肿
参考答案：E
2.男性，23岁。发热、恶心、呕吐，查体：巩膜黄染，肝大肋下4cm，质地稍韧，轻度压痛，该患者最可能的诊断是：
A.肝炎
B.胰腺炎
C.脂肪肝
D.多囊肝
E.肝脓肿
参考答案：A
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