患者，女，43岁，因“确诊右乳癌4月，6周期化疗20天”入院。患者4个月前发现右乳肿块，在局麻下行肿块穿刺，穿刺病理提示（右乳包块）非特殊类型浸润性癌Ⅱ级，免疫表型示：ER(+，约60%),PR(+，约50%),Her-2（3+），Ki67（+，约30%）,CK5/6（-）,P63（-）,E-Cad(+),P(膜+),GATA-3(+),S(-),CDX-2(-)。排除相关化疗禁忌症采用TAC方案化疗6周期后，影像学评估肿块未见明确退缩。年9月17日在全麻下行“右乳癌改良根治术”。肉眼观察：（右侧）乳腺改良根治标本一个，总体积15cmx11cmx3cm，皮肤面积14cmx5.5cm，乳头直径约1.5cm。乳头未见明显凹陷，乳头上方皮肤见一灰褐隆起，范围4.5cmx4cm，其下方见肿块，大小约6cmx5cmx3cm，紧邻乳头；肿块切面大部分灰褐囊性，部分灰白灰红色，实性质中。按照乳腺癌改良根治标本取材规范常规取材制片。

镜下观察：低倍镜下肿瘤中央囊性变，囊腔内出血、坏死明显，囊壁衬附显著异型增生复层鳞状上皮，异型细胞向囊壁周围间质浸润性生长，局灶区可见角化珠形成（图1）;囊腔内见散在异型乳头状鳞状细胞团（图2）；局灶浸润性生长的鳞状细胞团呈棘层松解样、形成不规则腔隙，呈假血管肉瘤样改变（图3）。部分区肿瘤细胞腺管样、筛状排列，呈非特殊类型浸润性癌改变，该区域成分约占20%（图4）。乳头表面正常，肿瘤上方皮肤表皮无异型，局灶区破溃，其下真皮层局灶区可见肿瘤累及。乳腺仅局灶出现间质纤维化、组织细胞和淋巴细胞反应等新辅助治疗后改变，癌细胞少量出现细胞核增大、畸变、多核改变；与穿刺组织比，肿瘤细胞轻度减少，不足30%。

图1异型鳞状细胞团浸润性生长伴角化珠形成（10x）。图2囊腔内散在异型乳头状鳞状细胞团(4x)。图3瘤细胞形成不规则腔隙，似血管肉瘤（10x）。图4非特殊类型浸润性癌区域约占20%（10x）。图5鳞状细胞癌区GATA-3(-)/非特殊类型浸润性癌区GATA-3(+)(4x)。

图6鳞状细胞癌区P63(+)/非特殊类型浸润性癌区P63(-)(4x)。

图7鳞状细胞癌区HER-2免疫组化示3+（10x）。

图8鳞状细胞癌区HER-2FISH检测示簇状扩增（x）。

免疫表型：鳞状细胞癌区域ER(-)、PR(-)、Her-2（3+）、Ki67（+,约60%）、CK5/6（+）、P63（+）、GATA-3(-)、HCK(+)、P40(+)、SOX-10（-）、P53（野生型表达）、mamaglobin（-）;非特殊类型浸润性癌区域ER(+，约60%)、PR(+，约3-5%)、Her-2(3+)、CK5/6(-)、P63(-)、P40(-)、GATA-3(+)。（两种不同区域肿瘤细胞GATA-3、P63染色见图5、6；鳞状细胞癌区域HER-2免疫染色见图7）。

荧光原位杂交（FISH）检测：鳞状细胞癌区域HER-2信号簇状扩增(图8)。

病理诊断：乳腺原发性鳞状细胞癌混合部分非特殊类型浸润性癌(Ⅱ级，约占20%)。非特殊类型浸润性癌区域局灶区肿瘤细胞退变、间质纤维组织增生、散在炎症细胞浸润，化疗Miller-Payne分级：2级。（右腋窝）2/13枚淋巴结查见宏转移性癌。

讨论：乳腺原发性鳞状细胞癌由Troell于年首次报道，在乳腺肿瘤WHO分类中归属于乳腺化生性癌大类，比较罕见，流行病学统计约占所有乳腺癌比例约0.1%。乳腺鳞状细胞癌可以表现为单纯的鳞状细胞癌，也可与其他类型乳腺癌混合存在，但WHO分类中未明确单纯的鳞状细胞癌的诊断标准。《Rosen乳腺病理学》中提出，乳腺鳞状细胞癌是指角化性鳞状细胞癌成份≥90%的乳腺肿瘤，且排除表面皮肤或乳头鳞状细胞癌转移累及可能。

组织形态学上，乳腺鳞状细胞癌大体通常中央囊性变，囊壁被覆异型增生鳞状细胞，异型鳞状细胞浸润周围间质形成片状、巢团状，可见细胞间桥和角化珠，类似于其他部位鳞状细胞癌形态，常伴显著炎症细胞浸润。部分肿瘤细胞具有梭形细胞成分或透明胞浆，形态学上可见角化、非角化、囊样、乳头状或透明细胞样、棘层松解样等构象。罕见棘层松解型鳞状细胞癌由异型鳞状细胞形成不规则腺样或腔隙样结构，容易误诊为血管肉瘤。本病例鳞状细胞癌区域中央亦囊性变，囊腔内部分区呈乳头状形态，囊壁间质内肿瘤细胞浸润性生长伴角化珠形成，局灶区瘤细胞裂隙样排列伴细胞显著异型及腔内红染物质，类似于血管肉瘤；总的来说，HE形态与文献所述一致。但本例HE形态镜下仅出血明显，未见文献所述脓肿样改变或大量炎症浸润。

乳腺鳞状细胞癌通常显示ER、PR、HER2阴性表达，P63、P40、CK5/6和34βE12阳性表达，内分泌治疗无效。尽管少数病例显示ER（约9-12%）、PR（约7-9%）阳性，但亦对激素治疗无反应。本文病例鳞状细胞癌区域ER、PR阴性，P63、P40、CK5/6弥漫阳性，符合大多数病例特点。而本例与大多数乳腺鳞状细胞癌不同的是，HER2呈现3+的表达模式，FISH检测亦证实鳞状细胞癌区域HER2簇状信号扩增。Rosen乳腺病理学中也指出仅在少于10%的乳腺鳞状细胞癌中可以出现HER2（3+）。

较大样本研究显示，乳腺鳞状细胞癌一般发生于女性患者，通常肿块体积较大，大部分病例分期较早，淋巴结转移较浸润性导管癌少见，5年总体生存率（OS）和无病生存率（PFS）分别为67.2%和57.8%。关于其预后，不同的研究机构研究结论不太一致，但单因素和多因素分析均显示，肿瘤最大径和腋下淋巴结转移情况是影响患者预后的重要因素。本例患者腋窝淋巴结中2枚查见癌转移，但转移灶的形态呈现非特殊类型浸润性癌形态，而非鳞状细胞癌形态。关于乳腺原发鳞状细胞癌目前尚无特异性治疗方案，基本处理方法同非特殊类型浸润性癌，以外科手术切除为首选。本例新辅助治疗后仅在非特殊类型浸润性癌区域出现治疗后反应，在鳞癌区域未见明确的治疗后改变。因为本例存在HER2基因扩增，目前患者正在进行曲妥珠单抗靶向治疗中，疗效有待进一步随访观察。

参考文献：1.VythianathanM,FoxP,RhodesG,ArmesJE.Primarysquamouscarcinomaofbreast-arareentity:reportoftwocasesandreviewoftheliterature.Pathology.;51(5):-.doi:10./j.pathol..03..2.DarlingtonCD,AnithaGFS.SquamousCellCarcinomaoftheBreastMimickingChronicBreastAbscess.NigerJSurg.;25(1):-.doi:10.4/njs.NJS_22_18.3.WHOClassificationofTumoursEditorialBoard.Breasttumours.Lyon:IARCPress,.WHOClassificationoftumoursseries,5thed.;vol.2).



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