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ABM临床指南＃30

哺乳期女性的乳房肿块，主诉和诊断性乳房成像

KatrinaB.Mitchell，HelenM.Johnson，AnneEglash，和母乳喂养医学会

翻译：王玥菲（校对：黄凌曦）

往期指南阅读：

ABM母乳喂养医学会临床指南中文翻译+原文（附阅读小贴士）

ABM临床指南#7

建立支持母乳喂养的产科政策

介绍

女性可能在哺乳期间的任何时候出现乳房肿块或主诉。症状可能与泌乳有关，例如泌乳腺瘤，或可能是偶然出现的情况表现在产后期间。了解适当的诊断检查和乳房成像的重要性，以及乳房外科手术的指征，对确定诊断和避免护理延误至关重要。

乳房症状需要由医生和/或哺乳顾问进行评估，还可能需要诊断性乳房成像和/或活检。美国放射学会（ACR）于年发布了关于孕期和哺乳期女性乳房成像的新指南1。指出所有乳房成像研究和活检对母乳喂养的女性都是安全的，同时也为最大限度地提高检查灵敏度和减少该患者人群的活检相关并发症提供了一些建议。

面诊有乳房症状的母乳喂养女性，有助于检查者根据检查时是否存在可触及的肿块来构建检查框架（图1）。有些情况总是表现为肿块，而另一些情况又很少有明显的发现。各种情况表现形式是多变的，可能表现为肿块和/或其他体征/症状，例如乳头溢液（图2）。

证据质量基于牛津循证医学中心年证据水平2（I-IV级），并在括号中注明。

乳房肿块大多数持续性乳房肿块需要影像学检查诊断。虽然哺乳期也会出现一些乳房肿块，且为良性，但通常需要影像学检查来与非哺乳期特异性乳房肿块相区分。与哺乳期无关的良性和恶性肿块也可能在产后出现。因此，临床医生应对所有乳房肿块患者行腋窝和锁骨上淋巴结检查。特定的肿块和/或相关症状可能需要转诊给乳腺外科医生行活检或干预。表1中突出显示了哺乳期诊断出的最常见乳房肿块。

泌乳特异性肿块

当经验丰富的母乳喂养专业医师获得的病史和检查结果，与其他检查者获得的与哺乳相关的状况一致，且后者可以轻松管理时，成像检查可以推迟。如果症状表现不典型或不能通过标准治疗解决，则意味着需要成像诊断。这些情况包括以下内容：

·副乳腺组织发生于2-6％的女性中，最常见于腋窝，约三分之一的女性为双侧。尽管是先天存在的，但女性在孕期和哺乳期间经历生理性乳房增长之前，可能都不会注意到其存在3（IV）。孕期可能会将其描述为充盈和肿胀，穿上胸罩时组织可能受到刺激。如果产后几周后该组织肿胀不能消退，则提示需成像以排除其他诊断。

·导管堵塞发生在乳汁淤滞的区域，通常局限于乳房的特定象限，由未移除的乳汁引起。堵塞通常是自限性的，通过保守的措施例如增加喂养频率和温和轻柔按摩解决4（IV）。同一导管区域反复或持续性导管堵塞如无法通过保守措施解决，是诊断性成像的指征。

需要影像学诊断的泌乳特异性肿块包括：

·积乳囊肿也称为乳汁滞留性囊肿，由持续堵塞的导管引起。积乳囊肿是哺乳期女性最为常见的良性乳房肿块5（IV）。大的积乳囊肿可能需要转诊到乳腺外科医生处，行连续穿刺以控制症状，此外，积乳囊肿由于滞留乳汁而存在感染风险，可能需要干预，例如引流6（IV）。

·蜂窝织炎是一种定义不明确的液体集合，由梗阻和炎症引起，有或没有感染，在穿孔性阑尾炎和憩室炎的外科文献中有详细描述。类似的炎症现象发生在哺乳期乳房中，并且可能在导管分布的对应区域呈现为轻微压痛性肿块，通常与最近发生或并发的乳腺炎病史有关。成像时可能见到不规则、不均一和血供丰富的表现，可能需要活检以排除恶性肿瘤7（IV）。

·乳房脓肿是一种定义明确的积液，由未解决的乳腺炎进展而来，占至多3%的病例8（II）。积乳囊肿也可能转变为感染性的积乳囊肿，蜂窝织炎也可能进展成可引流出的脓肿。治疗方案包括抗生素，抽吸和导管引流。手术引流不再代表一线治疗9,10（IV，I）。

·泌乳腺瘤是无痛的良性肿块，通常存在于孕妇和哺乳期患者的乳房外上象限，可能是激素刺激的结果。能快速变大，并在停止泌乳后自然消退11（IV）。建议行活检以确定诊断。

·输乳管窦突出可能在哺乳期女性中更为明显，以乳晕下肿块的形式出现12（IV）。

非泌乳特异性肿块

不特定于哺乳期的良性肿块包括以下情况：

·纤维腺瘤育龄期最常见的良性乳房肿块，见表1突出显示。

·叶状肿瘤一种类似于纤维腺瘤的纤维上皮病变，可能发生恶变。任何疑似的叶状肿瘤都需要手术切除以排除恶性肿瘤13（IV）。

·乳腺囊肿在纤维囊性乳房的女性中尤为常见，通过超声检查很容易分类为简单或复杂的囊肿，复杂囊肿需要抽吸进行细胞学分析，而简单囊肿可以观察14（IV）。

·假性血管瘤性间质增生是一种良性的，通常不规则的，坚固的活动性肿块，会增大，但如果活检确诊，不需要手术切除15（IV）。

·内乳淋巴结虽然触诊不常见，但有时会被患者发现。影像学检查可区分良恶性16（I）。

·脂肪坏死在既往乳房手术或外伤后很常见；虽为良性，这种情况可能表现为不规则的可触及肿块，可能有触痛或无症状17（IV）。

·血肿也可能在创伤后出现，如涉及安全带损伤的机动车事故，或哺乳期剧烈按摩后18（IV）。除肿块外，还可能出现暂时性乳头分泌物。

·周围导管乳腺炎是一种不常见的情况，通常出现在吸烟者身上，由输乳管的鳞状化生引起。患者浅表乳晕周围区域出现慢性，持续性脓肿和瘘管。最佳治疗方法有争议，可能包括戒烟，抗生素治疗和/或引流，手术切除用于难治性病例19（IV）。

·特发性肉芽肿性乳腺炎是一种乳腺炎性疾病，病因不明，可导致红斑，脓肿和瘘管形成。最常见于西班牙裔血统的年轻女性在怀孕或哺乳期的几年内20（IV）。症状不一，易与其他情况混淆，如细菌性乳腺炎或炎性乳腺癌等疾病。通过排除进行诊断，包括培养阴性以排除感染性乳腺炎和活检以排除恶性肿瘤，并确认非干酪样肉芽肿的病理学证据。

乳腺癌（表1）是女性生育年龄中最常诊断的恶性肿瘤，因此可能在哺乳期间出现。此外，母乳喂养的女性面临产后乳腺癌的风险，这种乳腺癌比其他形式的乳腺癌具有更高的转移传播风险。与未经产妇相比，即使调整了生物学亚型和诊断分期，产后乳腺癌患者的5年总生存率显著降低21（III）。乳腺癌是一个广泛的术语，包括侵袭前疾病和侵袭性疾病，通过组织学进行诊断。而治疗本质上是多学科复合性的，为患者量体裁衣。

非乳房肿块性主述当检查时没有可触及的肿块，也可能表现为很多种情况，母乳喂养的女性就乳房症状寻求医学评估的时候，有一部分就需要影像学诊断。这些情况可分为皮肤症状，乳头溢液和乳房疼痛。

皮肤症状

许多皮肤症状可以通过病史和体格检查来诊断，因此不需要影像学诊断。干扰母乳喂养的良性病变，如乳头-乳晕复合体（NAC）上的皮赘，需要转诊给乳腺外科医生。怀疑佩吉特病，炎性乳腺癌或其他恶性肿瘤的病变需要乳腺外科医生行影像学诊断和治疗。

哺乳母亲可能寻求护理的皮肤问题包括以下情况：

·蒙哥马利腺体用来润滑乳晕和乳头，并通过嗅觉信号将婴儿吸引到乳房。腺体在孕期和哺乳期自然增大，在此之前可能都没有注意到22（IV）。和任何其他皮脂腺一样，蒙哥马利腺也可能被阻塞和/或感染，需要用温热敷和/或局部抗生素治疗。

·乳房水肿在乳房较大的女性中很常见。孕期和哺乳期，尤其是与乳房肿胀有关的产后即刻症状可能更加明显。让人安心的的特征包括双侧对称性，局限于乳房相关部位的水肿，支撑胸罩即可可以改善。如果患者或照顾者担心，可以转诊行诊断性成像和乳房手术评估。

·乳头水疱是一个或多个出乳孔表面的炎性病变，通常为白色或黄色。尽管体积小，但仍会导致明显的含接疼痛和/或导管阻塞。可能是自限性的。多个顽固性水疱的管理包括温敷，类固醇霜或去顶操作23（IV）。如果症状持续和/或引起堵塞和肿块样阻塞，某些患者可能需要影像学诊断。

·皮炎可能局限于NAC或涉及乳房皮肤。有特应性反应和过敏史的母乳喂养患者皮炎的风险可能会增加：母亲可能对乳头霜中的成分过敏，如羊毛脂，或对儿童接触或摄入的物质过敏24（IV）。

·亚急性乳腺炎或乳腺微生态失调也可能导致乳头剥屑，红斑，水疱，乳头和乳晕结痂，伴有深度乳房疼痛。这种情况在过去被称为“乳腺念珠菌病”，但是新的研究正在反驳将酵母菌看做致病因子，并暗示是由于菌群失衡25（IV）。

·佩吉特病是NAC区域的一种湿疹性渗出性瘙痒性病变，通常与潜在的乳腺恶性肿瘤有关。出现于乳头，并进展到乳晕;与皮炎形成对比，皮炎的表现通常相反。如果怀疑是Paget病，要转诊到乳腺外科医生进行穿刺活检和影像学诊断26（III）。

·乳头腺瘤，也称乳头糜烂性腺瘤，乳头瘤样增生或乳头状瘤，表现为乳头结节，乳头糜烂和/或乳头溢液，和佩吉特病相似。尽管可能与浸润前或侵袭性病变有关，但乳头腺瘤是良性的27（IV）。

乳头溢液

虽然母乳喂养的女性经历了来自乳孔的生理性乳汁溢出，但在哺乳期间，也可能留意到其他颜色的乳头溢液。黄色或绿色的双侧多输乳孔分泌物一般不需要担心，考虑生理性的28（IV）。浆液性乳头溢液更多地考虑恶性肿瘤，应该使用影像学诊断进行评估。

血性溢液可能是由于以下几种情况：

·锈管综合征是哺乳期头几周短暂的双侧多导管锈褐色或者血性分泌物，可自然消退29（IV）。此外，哺乳期的任何时候，高达24％的女性可能会出现血性乳头溢液30（IV）。这种现象与增生性上皮改变和乳房的血管分布增加有关，通常是自限性的。产后即刻出现的持续性血性乳头溢液应通过影像学诊断进行评估。

·乳房乳头状病变代表了从良性导管内乳头状瘤到乳头状癌的一系列疾病，通常伴有血性乳头溢液。持续的单侧血性乳头溢液，尤其是来自单个导管和/或与现乳晕下肿块相关的，则需要影像学检查31（IV）。虽然粉红或略带红色的乳汁可能引发对乳头血性溢液的担忧，这种现象可能是由产色素的细菌粘质沙雷氏菌（Serratiamarcescens）定植所致，应用抗生素治疗32（IV）。

乳房疼痛

在没有肿块或其他体格检查结果的哺乳期女性中，乳房疼痛的检查和治疗已在前面描述过，超出了本指南的范围33（IV）的范围。经适当的干预没有解决疼痛的女性应进行影像学检查。

哺乳期诊断性乳房成像和乳房活检

很少有国际组织报告有关哺乳期乳房成像的具体建议。ACR建议哺乳期女性诊断性乳房成像遵循与非哺乳期女性相同的指导原则1（IV），但哺乳期不建议行导管造影34（IV）。如图1所示，我们建议对几乎所有的乳房肿块和几种特定的非肿块性乳房主诉进行诊断性乳房成像。

对于母乳喂养女性的诊断性成像，建议将超声检查作为初始成像方式。如果超声检查显示结果可疑或与临床检查不一致，则额外使用乳房X线照相或数字乳腺断层X照相（DBT或“3D乳房X线照相”）进行诊断。1这与乳房X线照相或DBT可以显示超声检查未见的结构扭曲和/或钙化，以及能够在恶性肿瘤中描述疾病的严重程度有关35（IV）。

完成整个诊断性成像检查后，应进行空芯针活检而不是细针抽吸。对于可触及的肿块，通常可以在超声引导下进行空芯针活检。但如果无法进行超声引导，可建议女性进行立体定位空芯针活检，乳房X线引导或磁共振成像（MRI）引导活检。虽然存在少量但罕见的乳瘘风险，但这种风险不应该妨碍对任何可疑病变的活检36（IV）。哺乳期女性还应被告知，理论上讲，继发于高血管性组织的术后出血风险会小幅度增加37（IV）。我们不建议在活检前停止母乳喂养，以尽量减少这些风险。事实上，与突然断奶38（IV）相关的炎症可能增加瘘管形成的风险，并且缺乏替代的引流途径（如通过乳头），可能反而促进活检道形成瘘管。

如果一名女性在初次成像和活检时被诊断出患有乳腺恶性肿瘤，可能会建议她在其区域淋巴结盆（腋窝，乳内，乳房和锁骨下）进行额外的可疑淋巴结活检。乳腺放射学和乳腺外科肿瘤学也可能建议乳房MRI以排除多灶性或多中心肿瘤，对侧疾病或是否累及胸大肌和/或皮肤。尽管在哺乳期由于实质密度和血管分布增加，MRI的敏感性降低，但并非禁忌，并可能提供诊断和治疗计划的益处。1

对未来研究的建议

虽然有充分的证据表明哺乳期女性几乎所有乳房成像研究的安全性和可行性，但每种方式的相对敏感性数据都是有限的。与非哺乳期乳房相比，越来越多的文献描述了哺乳期乳房的正常影像学表现，但具有特定病理的哺乳女性与没有乳房疾病的哺乳女性之间，放射学差异的数据很少。另一个需要进一步研究的领域是胸部喂养的变性个体乳房肿块和乳房疾病的管理。在缺乏特定数据的情况下，遵循本文所述的用于哺乳期女性的方法比较合理。

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