8正常分娩分娩及产后护理

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本章的临床关键了解胎儿头部和母体骨盆的特征对于理解分娩过程中这两种解剖结构之间的动态关系是必要的。通过模制和弯曲然后内旋的过程，胎头在分娩的第一和第二阶段期间穿过母体骨盆。在分娩（排出）时，胎头有外旋。在第二产程结束后输送胎头后，必须注意第三和第四产程的管理。第三产程是妇女处于产后出血风险的时期。出血是全世界孕产妇死亡的主要原因，并且是美国孕产妇死亡的三大原因之一。子宫收缩乏力是产后出血的主要原因，其预防和/或早期治疗至关重要。女性在分娩时将疼痛评为生活中最不舒服的经历之一。催产素通常用于增加子宫收缩的频率和强度，这也会增加分娩疼痛。在分娩期间发生儿茶酚胺释放和母亲过度通气。由此产生的子宫动脉血管收缩减少了子宫血流和血红蛋白的氧解离，导致呼吸性碱中毒。虽然替代方法提供了一定程度的疼痛缓解，但分娩和分娩时的金标准是硬膜外（或联合脊髓-硬膜外）镇痛，这不仅可以提供近乎完全缓解，还可以改善子宫血流量，胎儿氧合和释放压力荷尔蒙。在椎管内镇痛之前的液体给药有助于预防低血压，如果确实发生，可以用小剂量的血管加压剂治疗。大约三分之一的女性在美国接受剖腹产分娩。尽管使用全身麻醉进行剖宫产是非常安全的，但它增加了孕产妇和新生儿的副作用以及孕产妇死亡率。大多数静脉注射和吸入麻醉剂穿过胎盘。局部麻醉（脊髓或硬膜外）是优选的。10％的分娩需要一些新生儿辅助，1％需要进行剧烈的复苏。新生儿通过较低浓度的氧气进行通气，并根据需要进行滴定，以便在生命的最初几分钟达到正常的生理氧饱和度85-95％。正常分娩过程允许母亲进行一系列广泛的生理变化，以允许胎儿通过产道分娩。分娩定义为由至少每3分钟和最后30至60秒发生的定期子宫收缩引起的进行性宫颈消失和扩张。产科医生和医疗保健团队的作用是预测和管理孕产妇或胎儿分娩过程中可能发生的异常情况。当决定进行干预时，必须仔细考虑，因为每次干预不仅带来潜在利益，还带来潜在风险。在绝大多数情况下，最好的管理可能是密切观察，并在必要时谨慎干预。胎儿头部和母体骨盆的解剖学特征成功的阴道分娩需要通过模制和旋转将下降的胎儿头部容纳到母体骨盆中。胎头头部是胎儿中最大且压缩程度最低的部分。因此，从产科的角度来看，它是最重要的部分，无论是头部还是臀位。胎儿颅骨由基部和穹窿（颅骨）组成。头骨的基部有大的，僵化的，牢固的，不可压缩的骨头。这用于保护脑干及其脊柱连接中包含的重要结构。颅骨由后部的枕骨，两侧的两个顶骨和前面的两个额骨和颞骨组成。出生时的颅骨很薄，骨化很弱，容易压缩，只能通过膜相互连接。这些特征允许它们在压力下重叠并改变形状以符合母体骨盆，这一过程称为模制。缝线颅骨之间的膜占据空间被称为缝合线。矢状缝位于顶骨之间，在囟门之间沿前后方向延伸，将头部分为右侧和左侧（图8-1）。人字缝线从后囟门横向延伸，用于将枕骨与顶骨分开。冠状缝合线从前囟门侧向延伸，用于分离顶骨和额骨。正面缝合线位于额骨之间，从前囟门延伸到眉间（眉毛之间的突出部分）。图8-1胎儿头骨的优越视图，显示缝线，囟门和横向直径。囟门位于缝线交叉点的膜填充空间称为囟门，其中最重要的是前囟门和后囟门。临床上，它们比用于确定胎儿头部位置的缝线更有用。后囟门在生命的6至8周时闭合，而前囟门直到大约18个月才会僵硬。这使得头骨能够适应婴儿出生后大脑的巨大增长。前囟（前囟）位于矢状，额叶和冠状缝线的交叉处。它是菱形的，尺寸约为2×3cm，比后囟门大得多。后囟门呈Y形或T形，位于矢状缝和人字缝的交界处。标志胎儿头骨的特征是许多地标。从前到后，它们包括以下内容（图8-2）：鼻根：鼻子的根眉毛：眶脊之间的高架区域窦状（眉毛）：前囟门和眉毛之间的区域前囟门（前囟门）：菱形顶点：囟门之间的区域，由顶叶隆起横向限制后囟（λ）：Y形或T形枕骨：后囟和后囟缝线后面和下方的区域直径胎儿颅骨的几个直径很重要（见图8-1和8-2）。呈现于母体骨盆的前后径取决于头部的屈曲或伸展程度。重要的是因为各种直径的长度不同。以下测量被认为是足月胎儿的平均值：下枕下（9.5cm）：头部弯曲时呈现前后径，如枕前或枕前位;它从枕骨的下表面延伸到颈部与前囟门的中心。图8-2胎儿颅骨的侧视图，显示突出的标志和前后径。枕前（11cm）：头部向前倾时呈现前后径，如枕前后表现;它从外枕部突起延伸到眉间。上颌骨（13.5cm）：眉毛呈现前后径，头部最长的前后径;它从顶点延伸到下巴。耻骨下（9.5cm）：在面部呈现中呈现-后-后直径;它从颈部和下颌的交界处延伸到前囟门的中心。胎儿颅骨的横径如下：双顶（9.5cm）：最大横径;它在顶骨之间延伸。双颞（8cm）：最短横径;它在颞骨之间延伸。在枕前平面测量的术语胎头的平均周长为34.5cm。骨盆的解剖骨盆骨骨盆骨由四块骨头组成：骶骨，尾骨和两颗无名骨（由髂骨，坐骨和耻骨组成）。它们由骶髂关节，耻骨联合和骶尾关节结合在一起。骨盆和脊柱的结合使骨盆稳定并允许重量传递到下肢。骶骨由五个融合的椎骨组成。第一骶椎的前上缘称为岬角，其略微突出到骨盆的腔内。骶骨的前表面通常是凹的。它与上段的髂骨有关，尾骨下端有尾骨，侧面有骶棘和骶髂韧带。尾骨由三到五个基本椎骨组成。它与骶骨联系，形成关节，偶尔骨骼融合。骨盆分为上方的假骨盆和线状终端下方的真正骨盆（骨盆入口的边缘）。假骨盆后部为腰椎，双侧为髂窝，前壁为腹壁。它唯一的产科功能是支持怀孕的子宫。真正的骨盆是一条骨管，由骶骨和尾骨向后，坐骨和耻骨横向和向前形成。它的内部边界是坚固的，相对固定不动。后壁是前壁长度的两倍。真正的骨盆是产科医生