临床路径急性乳腺炎

疾病名称:急性乳腺炎疾病介绍：急性乳腺炎(acutemastitis)是乳腺的急性化脓性感染，是乳腺管内和周围结缔组织炎症，常在短期内形成脓肿，多由金葡球菌或链球菌沿淋巴管入侵所致。多发生于产后哺乳期的妇女，尤其是初产妇更为多见。病菌一般从乳头破口或皲裂处侵入，也可直接侵入引起感染。有文献报道急性乳腺炎初产妇患病占50%，初产妇与经产妇之比为2.4:1。哺乳期的任何时间均可发生，但以产后3～4周最为常见，故又称产褥期乳腺炎。相关症状：泌乳障碍、乳汁淤积、输乳管阻塞、乳汁分泌减少、淋巴结肿大。编码：第一诊断为急性乳腺炎（ICD-10编码：O91,N61）。需行乳腺脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：85.0）临床路径检索方法:无住院流程：适用对象：第一诊断为急性乳腺炎（ICD-10编码：O91,N61），需要行脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：85.0）的患者。释义■急性乳腺炎（acutemastitis,CAP）是指乳腺的医院外罹患的感染，乳腺导管内及周围结缔组织炎症，多见于初产妇。哺乳期内均可发生，多见于产后3-4周，又称产褥期乳腺炎。■急性乳腺炎需性脓肿切开引流术：当急性乳腺炎控制不佳时会形成脓肿，局部形成肿物并伴有波动感。深部脓肿常需超声检查发现，脓肿区超声呈液性暗区。诊断依据：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）1.病史：乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现；多为哺乳期女性，常发生在产后3-4周；也可为非哺乳期女性。2.体征：患侧乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现，常伴有患侧腋窝淋巴结肿大、压痛等，随炎症发展常伴有寒战、高热、脉搏加快等全身中毒表现。3.实验室检查：白细胞计数明显增高。4.影像学检查：超声提示有炎性浸润，单个或多个脓腔形成。释义■需重视急性乳腺炎的流行病学特点即多见于产后哺乳期。对非哺乳期乳腺炎症性改变需鉴别浆细胞性乳腺炎、炎性乳癌等。浆细胞性乳腺炎多发生在非哺乳期，可伴有先天乳头发育不良、乳头溢液。进一步发展可形成肿物，继发细菌感染后可出现红、肿、局部皮温升高和疼痛。炎性乳腺癌是乳腺癌一特殊临床类型，进展快、预后差，主要表现为乳房水肿、局部皮肤发红、橘皮征阳性、皮温升高，但疼痛不明显，没有全身性炎症表现。患者流行病学资料在这三者鉴别中有重要参考价值。治疗方案的选择：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）1.早期应用抗菌药物治疗，支持、对症治疗。2.症状轻者可不停止对侧哺乳，患侧保持乳汁排出通畅，局部辅以热敷促进炎症消退。3.脓肿形成后及时行脓肿切开引流术。释义■急性乳腺炎的进展因人、因治疗而异。一般初期呈急性蜂窝织炎样改变，数天后可能形成脓肿。脓肿形成者往往全身症状较重、疼痛明显，表浅脓肿可以触及波动感。在急性乳腺炎初期尚无脓肿形成时治疗以促进乳汁通常排出、药物治疗为主，此时患者不适合进入本路径。■急性乳腺炎的重要病因即是乳汁引流不通畅，所以保证乳汁分泌正常是所有治疗的基础。炎症早起可继续对侧哺乳，患侧通过理疗热敷、按摩促进引流及炎症消退。■脓肿形成的诊断对进入该路径非常关键。首先脓肿形成者一般疼痛、发热症状明显，浅表者查体可触及波动感，深部或多发、多房脓肿常需超声发现。标准住院日为≤11天释义■如果患者术后恢复良好住院时间可以尽量缩短。进入路径标准：1.第一诊断为急性乳腺炎（ICD-10编码：O91,N61），需要行脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：85.0）的患者。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。释义■患者同时具有其他疾病影响第一诊断的临床路径流程实施时均不适合进入临床路径。■无脓肿切开引流指证患者不适合进入本临床路径。术前准备1～3天1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图；（4）乳房彩超（脓肿形成者需行术前定位）。2.根据患者病情可选择：肺功能、超声心动图等。释义■部分或全部检查可以在门、急诊完成。■特殊情况下有其他重要脏器病变时可在可选项中增加必要检查项目。■乳腺彩超检查必须在术前完成，以进行脓肿定位及判断有无多房或深部脓肿。抗菌药物选择与使用时机1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔〕号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。2.入院后即开始使用抗菌药物，经验性抗菌治疗可选用耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素、大环内酯类或克林霉素类药物。释义■急性乳腺炎的致病菌多为葡萄球菌，尤以金黄色葡萄球菌常见，因而经验性抗菌治疗可选择耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素。对于青霉素类过敏患者可以选择大环内酯类或克林霉素类药物，后者可能在乳汁中分泌所以在哺乳期需慎用。一般在脓肿切开、通畅引流后局部感染可迅速得到控制。手术日为入院第2-4天1.麻醉方式：全麻或局麻。2.术中用药：麻醉常规用药。3.术后取（炎性）肿物或脓腔壁组织送病理检查，脓液送细菌培养+药敏试验，调整抗菌药物种类。释义■脓肿范围小可在局麻下完成手术，如脓肿范围大或深部脓肿局麻效果欠佳，全麻较为理想。■术中留取脓液行病原学诊断也是非常重要的部分。根据病原学诊断和药敏结果帮助调整抗菌药物的应用。在药敏结果出来前经验性抗菌治疗可选择半合成青霉素、头孢菌素等药物。脓肿壁或周围炎性组织需留取送病理检查，以确定诊断。术后住院恢复3-7天1.复查项目：血常规，必要时行乳房超声检查。2.术后抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔〕号）执行，抗菌药物用至体温正常后3天。释义■术后复查血常规及观测体温变化了解炎症控制情况。对于深部脓肿或多房脓肿或引流不畅时可借助超声检查判断乳房内有无脓液集聚。出院标准：1.体温正常3天，引流管通畅或已拔除。2.常规化验指标无明显异常。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。释义■脓肿切开引流后需注意观察引流或渗出量，保证引流通畅。敷料需及时更换，保持干燥。变异及原因分析：1.有影响手术的其他疾病，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长。2.出现新发脓肿，需要继续治疗，将延长住院时间，增加治疗费用。3.未形成脓肿患者，不进入本路径。释义■微小变异：因为急诊手术提前结束或进入下一日检查或治疗；因医院检验项目的及时性，不能按照要求完成检查；因为节假日不能按照要求完成检查；患者不愿配合完成相应检查。乳房内出现新发脓肿继续治疗产生的变异。■重大变异：治疗中并发重大疾病需要进一步诊断和治疗；因各种原因需要其他治疗措施；医院与患者或家属发生医疗纠纷，患者要求离院或转院；不愿按照要求出院随诊而导致入院时间明显延长。医生表单住院第1天□询问病史及体格检查□完成病历书写□完善检查□上级医师查房与术前评估□初步确定手术方式和日期长期医嘱：□外科护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药□使用抗菌药物临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、凝血功能、血型、感染性疾病筛查□胸片、心电图□乳房超声及脓肿定位□肺功能、超声心动图（视情况而定）□青霉素试敏住院第2~3天□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□完成必要的相关科室会诊□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□签署手术知情同意书□签署自费用品协议书、输血同意书（必要时）□向患者及家属交待围手术期注意事项长期医嘱：□患者既往基础用药术前医嘱：□拟明日◎局麻◎全麻下行乳腺脓肿切开引流术□术前6小时禁食水□备皮□使用抗菌药物住院第3～4天（手术日）□手术□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□向患者及家属交代病情及术后注意事项长期医嘱：□术后6小时后普食（全麻）/普食（局麻）□一级护理（全麻）/二级护理（局麻）□使用抗菌药物临时医嘱：□必要时给予镇痛药物住院第4-5天（术后第1日）术前与术中□上级医师查房，注意病情变化□住院医师完成常规病历书写□注意引流量和引流液性状□注意观察体温、血压等□根据需要复查血常规长期医嘱：□二级护理□普食□使用抗菌药物临时医嘱：□换药住院第6-7天（术后第2-3日）□上级医师查房□完成常规病历书写□根据引流情况决定是否拔除引流管长期医嘱：□二级护理□普食□使用抗菌药物临时医嘱：□换药住院第7-11天（术后第3-7天，出院日）□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后的注意事项出院医嘱：□换药□必要时复查患乳彩超□拔除引流或定期门诊换药护士表单住院第1天□介绍主管医生、护士□介绍环境、设施□介绍住院注意事项□入院护理评估□指导进行相关检查□母乳喂养技术宣教□核对病人、佩戴腕带□建立入院护理病历□卫生处置：剪指甲、洗澡、更换病号服□执行入院后医嘱□二级护理□晨晚间护理□患者安全管理□护理查体□体温、疼痛评估□心理护理□详见医嘱执行单住院第2~3天□晨起静脉取血□卫生知识及手术知识宣教□嘱患者禁食、水□药敏试验□备皮□随时观察患者病情变化□遵医嘱正确使用抗生素□协助医生完成各项检查化验□术前准备□禁食、禁水□二级护理□晨晚间护理□患者安全管理□体温监测□遵医嘱完成相关检查□心理护理□患处疼痛评估□遵医嘱正确给药□指导患者术前准备□详见医嘱执行单住院第3～4天（手术日）□术前更衣□指导手术注意事项□给予术后饮食指导□指导并协助术后活动□与手术室人员核对病人□执行术后医嘱□观察术后病情变化□观察创口出血及引流情况□保持各种管路通畅□一级护理□晨晚间护理□患者安全管理□病情观察：评估患者生命体征，特别是体温□观察伤口引流情况□观察伤口敷料包扎□需要时请家属陪伴□心理护理□详见医嘱执行单住院第4-5天（术后第1日）□术后康复宣教□观察进食情况并进行指导□观察病情变化□观察创口出血情况□观察进食情况并给予指导□心理与生活护理□二级护理□晨晚间护理□患者安全管理□护理查体□体温、疼痛评估□心理护理□详见医嘱执行单住院第6-7天（术后第2-3日）□术后换药注意事项的宣教□防止乳汁淤积□观察病情变化及饮食情况□心理与生活护理□二级护理□晨晚间护理□患者安全管理□体温监测□遵医嘱完成相关检查□心理护理□协助换药□遵医嘱正确给药□指导患者乳房按摩□详见医嘱执行单住院第7-11天（术后第3-7天，出院日）□急性乳腺炎知识指导□正确母乳喂养技术宣教□指导办理出院手续□指导办理出院手续□指导复查时间和注意事项□三级护理□晨晚间护理□患者安全管理□病情观察：评估患者生命□观察伤口引流情况□观察伤口敷料包扎□详见医嘱执行单患者表单入院当日□配合询问病史、收集资料，请务必详细告知既往史、用药史、过敏史□配合进行体格检查□有任何不适告知医生□配合测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、体重□配合完成入院护理评估单（简单询问病史、过敏史、用药史）□接受入院宣教（环境介绍、病室规定、订餐制度、贵重物品保管等）□有任何不适告知护士□正常普食□正常排尿便□适量活动住院期间（第2～3天）□配合完善相关检查、化验，如采血、留尿、心电图、X线胸片等□医生向患者及家属介绍病情，签署手术知情同意□如有异常检查结果需进一步检查□配合用药及治疗□配合医师调整用药□有任何不适告知医生□配合测量体温、脉搏、呼吸，询问每日排便情况□接受相关化验检查宣教，正确留取标本，配合检查□有任何不适告知护士□接受输液、服药治疗□注意活动安全，避免坠床或跌倒□配合执行探视及陪伴□接受疾病及用药等相关知识指导□术前6-8小时禁食水□正常排尿便□适量活动住院第3～4天（手术日）□接受手术前指导□知道手术目的、方式□了解麻醉方式□配合测量体温、脉搏、呼吸，询问每日排便情况□接受引流量记录□配合伤口情况检查□有任何不适告知护士□接受输液、服药治疗□注意活动安全，避免坠床或跌倒□配合执行探视及陪伴□接受疾病及用药等相关知识指导□术后6小时禁食□正常排尿便□适量活动住院第4-5天（术后第1日）□配合医生查房□配合进行伤口检查□有任何不适告知医生□配合测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、体重□配合完成术后护理评估单（简单询问病史、过敏史、用药史）□接受入院宣教（环境介绍、病室规定、订餐制度、贵重物品保管等）□有任何不适告知护士□正常普食□正常排尿便□适量活动住院第6-7天（术后第2-3日）□配合伤口换药□配合用药及治疗□有任何不适告知医生□配合测量体温、脉搏、呼吸，询问每日排便情况□配合护士母乳喂养技术宣教□配合乳房按摩理疗□配合用药及治疗□有任何不适告知护士□接受输液、服药治疗□注意活动安全，避免坠床或跌倒□配合执行探视及陪伴□接受疾病及用药等相关知识指导□正常普食□正常排尿便□适量活动住院第7-11天（术后第3-7天，出院日）□接受出院前查体□配合换药□配合测量体温、脉搏、呼吸，询问每日排便情况□接受引流量记录□配合伤口情况检查□有任何不适告知护士□配合出院宣教□配合完成术后护理记录评估单□配合执行探视及陪伴□正常普食□正常排尿便□适量活动原始表单住院第1天□询问病史及体格检查□完成病历书写□完善检查□上级医师查房与术前评估□初步确定手术方式和日期长期医嘱：□外科护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药□使用抗菌药物临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、凝血功能、血型、感染性疾病筛查□胸片、心电图□乳房超声及脓肿定位□肺功能、超声心动图（视情况而定）□青霉素试敏□介绍病房环境、设施及设备□入院护理评估□执行入院后医嘱□指导进行相关检查等住院第2~3天□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□完成必要的相关科室会诊□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□签署手术知情同意书□签署自费用品协议书、输血同意书（必要时）□向患者及家属交待围手术期注意事项长期医嘱：□患者既往基础用药术前医嘱：□拟明日◎局麻◎全麻下行乳腺脓肿切开引流术□术前6小时禁食水□备皮□使用抗菌药物□晨起静脉取血□卫生知识及手术知识宣教□嘱患者禁食、水时间□药敏试验□备皮住院第3-4天（手术日）□手术□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□向患者及家属交代病情及术后注意事项长期医嘱：□术后6小时后普食（全麻）/普食（局麻）□一级护理（全麻）/二级护理（局麻）□使用抗菌药物临时医嘱：□必要时给予镇痛药物□术前更衣□观察术后病情变化□观察创口出血及引流情况□保持各种管路通畅□给予术后饮食指导□指导并协助术后活动住院第4-5天（术后第1日）□上级医师查房，注意病情变化□住院医师完成常规病历书写□注意引流量和引流液性状□注意观察体温、血压等□根据需要复查血常规长期医嘱：□二级护理□普食□使用抗菌药物临时医嘱：□换药□观察病情变化□观察创口出血情况□观察进食情况并给予指导□心理与生活护理□术后患肢功能锻炼住院第6-7天（术后第2-3日）□上级医师查房□完成常规病历书写□根据引流情况决定是否拔除引流管长期医嘱：□二级护理□普食□使用抗菌药物临时医嘱：□换药□观察病情变化及饮食情况□心理与生活护理□术后患肢功能锻炼住院第7-11天（术后第3-7天，出院日）□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后的注意事项出院医嘱：□换药□复查患乳彩超□拔除引流或定期门诊换药□指导办理出院手续□指导复查时间和注意事项医首云端ENSO







































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