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摘要

对腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）涵盖用于子宫病理处理的外科手术的各个方面。手术室的设置、病人的位置和设备、器械的使用都进行了详尽的描述。手术步骤的关键步骤：暴露/切开，卵巢血管，膀胱解剖，子宫血管，子宫切除，手术结束。因此，这种操作技术被很好地标准化以用于管理这种状况。

1、简介

在20世纪90年代初，作为腹部子宫切除术的替代方案，引入了腹腔镜辅助阴道子宫切除术（LAVH）。在最近在美国俄医院调查中，只有8％的子宫切除术采用腹腔镜辅助手术（Weber和Lee，）。当阴道子宫切除术禁忌时，LAVH是腹部子宫切除术的安全替代方案。随机临床试验表明，阴道子宫切除术和LAVH与类似的住院时间和相似的术中和术后发病率相关。LAVH组的手术时间和费用更高（Summitt等，）。在几项LAVH与腹式全子宫切除术的前瞻性随机临床试验中，前者与术后疼痛较少，住院时间较短和恢复正常活动相关（Summitetal。，;Maranaetal。，;Falconeetal。al。，;Ferrarietal。，）。几项研究表明，LAVH的费用与（腹腔子宫切除术的总费用）相似（Summitt等，;Falcone等，）或小于（Ellstrom等，）经腹全子宫切除术的费用。有几种分类的腹腔镜子宫切除术。子宫动脉的腹腔镜结扎似乎是区分腹腔镜手术与LAVH的关键步骤。事实上，这种划分是任意的。在实践中，该程序在腹腔镜下继续，直到外科医生确信该程序可以阴道完成。然而在一些情况下，解剖结构不允许阴道执行任何部分，并且整个过程在腹腔镜下进行。

2、解剖

?局部解剖学1、子宫2、圆韧带3、子宫卵巢韧带（卵巢正常韧带）4、宫骶韧带5、卵巢6、卵巢悬韧带7、输尿管?血管系统1、脐动脉2、输尿管3、子宫动脉4、髂内动脉5、卵巢动脉6、髂总动脉7、子宫骶韧带

3、适应症

腹腔镜手术子宫切除术适应证：-与剖腹术子宫切除术相同的适应症;-阴道子宫切除术是不可行的;-需要评估其他腹膜内组织或器官。子宫切除禁忌症：-渴望保持未来的生育力，-已知的医疗或心理风险超过好处。腹腔镜手术禁忌症：-缺乏经验的外科医生;-肠梗阻;-肠阻塞；-腹膜炎，除非它是评估盆腔炎性疾病或TUBO卵巢脓肿;-在不稳定的患者出血;-膈疝;-严重心肺疾病。

4、术前的时期

病人在手术前一天肠道清洁准备。我们不使用口服抗生素。我们没有例行的任何术前测试，除非有特定的病史，如阴道流血过多，在这种情况下，需要一个完整的血计量。与患者讨论潜在的并发症，可能转换到剖腹手术和自体输血的需要。

5、手术室设置

?患者-全身麻醉;-背侧截石位;-垂头仰卧位直到引入主插管后才使用;-腿被放置在泡沫垫脚箍，小腿和脚跟被支撑并且可以升高阴道部分。它们用胶带固定。-充气加压袜放在小腿上;-双臂都在身体旁边折叠;-如果有左上腹套管针插入或怀疑有胃扩张则放置胃管;-在麻醉下进行检查;-插入导尿管;-插入宫内节育器。?团队1、如果他或她是右撇子，外科医生的位置在患者的左侧。对于左手外科医生则是相反的。2、助手在外科医生的对面。3、擦洗护士站在病人的两腿之间，使得子宫能够被适当地移动。?设备1.监视器2.高流量器-摄像机控制装置和摄像机（3芯片摄像机）;-电刀（单极和双极系统：单极系统应产生非调制和调制电流）;-图像记录装置;-光源（氙气光源）。

6、套管针穿刺

套管放置如下:A:将10mm的套管针放置在脐。B和C:两个其他套管针放置在下腹部，在髂前上棘的水平，在腹直肌的侧面。如果预期不进行腹腔镜缝合，这些可以是可重复使用的10mm套管针。如果阴道套管通过腹腔镜关闭，其中一个套管针将是10mm的一次性套管针。D:最后，在特别困难的情况下，5mm的可重复使用的套管针可以放置在脐部的水平处，在腹直肌的侧面。

7、仪器

?器械桌1.腹腔镜：3种尺寸（2-3mm，5mm和10mm）;0°透镜抓握和解剖：2.无创伤的抓钳3.软肠夹4.Maryland解剖器5.剪刀6.针架7.双极钳和绳8.圈套器9.吸引-抽吸装置用于大子宫的组织粉碎器?阴道器械台1.单齿钩2.Allis抓握器3.扩张器4.子宫操纵器5.科恩插管（替代子宫操纵器）窥镜导尿管（Foley导管）

8、主要原则

引入轨道，并且系统地获得腹膜腔的视图。圆韧带被电凝和横切。从圆韧带切口是继续向头侧打开腹膜后间隙侧卵巢血管和尾部切开膀胱腹膜。输尿管被识别并保持在视野中。卵巢血管被抓住并电凝。子宫动脉被识别并电凝。在对侧重复该过程。向下解剖膀胱腹膜，直到阴道被识别。将海绵镊子放置在前穹窿中的阴道中，阴道向上收拢。围绕阴道周围切开。穹窿用0号可吸收线缝合。

9、暴露/切口

?腹膜后间隙1.子宫2.侧腹膜后间隙如果卵巢被切除，圆韧带牵拉中段，使用双极电凝切割装置，设置在50W纯切、电凝切。解剖卵巢血管外侧和内侧至髂外动脉的腹膜后空间。?圆韧带切口1.圆韧带切除2.左侧：位于腹膜上的输尿管从圆韧带切口是继续向卵巢血管侧的头侧。然后在阔韧带的内侧叶上识别输尿管。如果要保留卵巢，则在子宫附近抓住圆韧带、子宫-卵巢韧带并电凝和切割。也可以使用吻合装置。

10、卵巢血管

1.右输尿管可视化2.打开腹膜后间隙3.左侧卵巢血管电凝卵巢血管阻塞：可以清楚地看到具有平行于其子宫动脉的输尿管。然后抓握卵巢血管，电凝和切割。然后在另一侧重复上述操作。

11、膀胱解剖

1.膀胱腹膜2.子宫3.阴道4.膀胱膀胱解剖：从圆韧带切口向膀胱前进行。用Allis镊子抓住膀胱腹膜并朝向前腹壁升高。切开膀胱腹膜并解剖近尾部。正确的解剖平面由无血管空间确定。使用锋利的解剖。在手术过程中，子宫被推向头侧和中线。

12、子宫血管

?识别1.右子宫动脉2.右输尿管3.阴道子宫动脉在其起点被鉴定为脐动脉从髂内动脉分支并向前的分支。然后子宫动脉平行于输尿管运行一个短的过程，然后越过它。?分离用双极装置在宫颈-子宫接合处抓住子宫动脉。然后进行电凝和切割。

13、子宫切除

?切口1.阴道切口环形镊子上的海绵放置在前穹窿中的阴道中。阴道用环形镊子上的海绵撑开，并进入用电烙器纯电流切割（50W）。如果一个子宫的机械手到位，则塑料部分用作阴道切口的引导。阴道切口开始向前和继续沿周围进行。一旦进入前穹窿，腹膜气体将逸出。阴道将被气囊塞满或者子宫操纵器的气囊被充气以防止气体泄漏。?子宫切除1.切碎子宫然后阴道取出子宫。如果它太大，从一个套管针使用一个粉碎器，它被切除。?阴道穹隆封闭用0号可吸收缝合进行腹腔镜阴道穹窿缝合。在体外打结。

14、程序结束

在手术结束时，给予一安瓿的靛蓝染料，并进行膀胱镜检查以确保没有膀胱损伤并且输尿管是畅通的。关闭所有套管针超过5mm的筋膜。皮下缝合线用于皮肤缝合。

15、术后

将导尿管留置一夜。使用静脉麻醉剂。如能耐受，患者允许正常饮食。一旦符合以下标准（通常在24小时内），患者就可以出院：-无发热、具有稳定的生命体征和血细胞比容正常;-毫不费力地移动;-能自行行走;-无需口服止痛药;-允许至少一个明确的流质饮食。

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