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ICAA-医院住院医师临床思维训练营第十期

CaseDiscussionSeries

病例讨论系列-第43讲

本次主题

Topic：一例肥胖患者咽部肿物切除术的麻醉

Presenters：李姣阳（医院），杨玉峰（医院）

ModeratorsGuests：曾毅（医院），侯武刚（医院），董海龙（医院），周金锋（医院青岛），刘虹（加州大学），童传耀（维克大学），周少凤（德州大学），薛张纲（复旦大学），孟令忠（耶鲁大学）

病例介绍

女性：61岁；体重kg；身高cm；BMI43.8kg/m2

主诉：咽部不适5月余，发现异物1月余

既往史：高血压病20年，口服硝苯地平缓释片20mg，1/日，既往血压最高/mmHg，平日控制在-/70-80mmHg；糖尿病5年，口服二甲双胍片，mg，3/日，瑞格列奈片，2mg，2/日，日常空腹血糖6.0-8.0mmol/L，餐后2h血糖9-11mmol/L

诊断：1.咽部肿物；2.高血压病；3.糖尿病；4.阻塞型睡眠呼吸低通气综合征

拟行手术：支撑喉镜下咽部肿物切除活检术

术前检查：FiO%，pH7.39；pCOmmHg；pOmmHg；Na+mmol/L；K+3.6mmol/L；Ca2+1.19mmol/L；Glu6.7mmol/L；Lac1.7mmol/L；Hct40%；HCO3-7.39mmol/L；BE（B）0.3mmol/L；SO.4%；THbc13.5g/dL

血尿便常规、生化检查、胸片、心电图等无明显异常

心脏彩超：EF:56%,SV:61ml；主动脉硬化；左室舒张功能减低，收缩功能正常

彩色血流示：各瓣膜未见病理性返流

童传耀教授提出的临床问题：

手术前评估

1.咽和喉解剖区别以及相关的临床症状和体征

a.咽的解剖定位,喉的解剖定位

b.常见的咽和喉病变的症状有哪些,两者的不同之处和共同表现

c.这个病人咽喉部的病变的具体症状和异常体征

d.有影像学检查的结果吗（CT，或MRI）

2.病史中有声音嘶哑，呼吸改变难吗？如果有，有什么办法可以缓解，体位，药物，等等；有吞咽困难，固体还是流汁，有呛咳吗？

3.“一个月以前发现异物”，请具体的描述一下，怎样发现的，什么样的症状，什么样的异物，进行了什么检查，特别是影相学的确认？进行了什么样的治疗和反应

4.肥胖病人

a.肥胖的临床分类和它的病理生理意义

b.BMI45是中度还是重度肥胖？BMI45的临床意义？

5.糖尿病

a.糖尿病I型与II型不同点

b.这个病人的血糖控制是好还是不好（你满意吗）？

c.还有什么指标能更好地反应血糖控制的情况？

d.这个病人是否已经有糖尿病相关的并发症，主要影响哪些器官？

6.OSA

a.临床诊断OSA的过程和依据

b.这个病人是严重OSA，那她的临床治疗有哪些？

c.如果诊断明确但不治疗，5年了会有发生哪些并发症？换一句话说，这个病人可能已经伴有的临床病变包括哪些（心，脑，肺，肝，等等）？

d.她的血红蛋白是13.5，是高还是低，为什么？

7.与外科医生的交流：

a.谁来做这个手术-耳鼻喉科，普外科，口腔外科，还是其它？

b.可能的肿块性质-肿瘤，脓肿，淋巴结，异物，脓肿，其它

c.共享呼吸道：怎么与外科医生在手术时共享呼吸道（听谁的？）

d.诱导管理：

i.谁进行面罩通气

ii.谁来插管/要插管吗？

iii.直接喉镜/支撑喉镜？

e.手术管理

i.是支撑喉镜检查后放置ETT进行机械通气，然后手术

ii.如果需要插管，是否要进行喉返神经监测？

iii.还是用高频喷射进行间断通气？

iv.外科是用什么方法切除肿块？

v.手术中会放食道棉垫吗？

vi.手术肿块大概切除的范围

vii.需要进行其它神经监测，还是可以给肌松药？

8.与病人及其家属谈话

a.怎么向病人和家属介绍你的麻醉方法

b.怎么向病人和家属解释你麻醉备用方案

c.怎么向病人和家属解释手术中要做的有创监测的理由？

d.怎么向病人和家属解释在什么样的情况下有可能要做气管切开？

e.手术后是否可以用CPAP，如果不能，怎么防止低氧血症？

9.这个病人手术前评估

a.这个病人应该是ASA几级，为什么？

b.手术前用药，哪些需要仃，哪些可以不仃？

i.硝苯地平

ii.二甲双胍片

iii.瑞格列奈片

c.怎么评估这个病人的呼吸道？

i.张口和咽部暴露的程度

ii.下颌至甲状软骨的距离

iii.颈部的屈曲和仰伸的活动度

iv.咽喉部的肿块对呼吸道暴露的影响？

d.这个病人手术中发生心血管并发症的可能性？手术中常见的表现会是哪些？

e.手术中呼吸功能的改变有哪些？如果插管后氧饱和度从99下降到88%，要处理吗？常见的原因是什么？

f.其它可能的手术中并发症？神经损伤？眼睛损伤？

手术中麻醉管理

1.术前准备

a.给了什么术前用药，为什么？

b.静脉开放在哪里，手还是脚，一根还是两根？

c.有创动脉放置是在诱导前还是后？有创动脉的目的，为什么会有助于麻醉的管理？（这个手术的时间不超过一小时）

2.麻醉诱导

a.是在外科医生到达手术室后开始的，还是麻醉科自行开始的，为什么？

b.手术床是90度度远离麻醉机吗？

c.麻醉诱导的时候，是外科医生做面罩通气和插管，还是这一切由麻醉医生来操作？

d.为什么诱导用异托咪脂，而维持的时候用丙泊酚？

e.谈谈为什么诱导时药物剂量是按照理想体重给的？怎么知道麻醉作用充分了呢？

f.为什么用Mivacurium,它是那一类肌松药，优点在哪里，与Rocuronium的不同之处？

g.ETT的选择，大小，类型，是否需要加强（螺纹管）？与手术有关系吗？

3.麻醉维持

a.谈谈维麻醉持选择用药的理由？

b.你认为手术中血流动力血的管理满意吗，为什么？怎样来改进

c.手术中是怎样进行机械通气的？吸入氧的浓度？

d.有其他肌松可以达到Mivacurium的效应吗？

4.麻醉监测

a.麻醉深度监测的重要性

b.手术中影响麻醉深度监测的因素有哪些？

c.手术中的肌松监测

i.什么是TOF

ii.TOF1，2，3的临床意义

iii.怎么得到的TOF90，80，95的数字的

iv.这个病人的TOF监测可靠吗，为什么？

5.手术步骤

a.图片上显示外科医生用了悬浮支撑喉镜

i.说说悬浮支撑喉镜与麻醉直接喉镜的不同之处

ii.外科医生在ETT插管前，检查了会厌，声门，声带，气管了吗？在这个过程中是怎样进行通气的，医院有射频通气设备？

iii.假如外科医生用悬浮支撑喉镜检查5分钟，在这个过程中怎样来加深麻醉，怎样做好血流动力学的稳定？氧饱度不变但血压明显升高的，原因是什么？怎样治疗？

iv.从喉镜的照片来看，这个肿块像什么？

v.外科使用什么方法来切除肿块的

6.激光手术：假设肿块是用激光进行切除

a.外科医生为什么要用激光，用的是什么样的激光，有关系么？

b.假如用的是手术刀，会有什么不同的效果？

c.怎么对病人的其它部位进行防护，特别是眼睛？

d.怎样进行手术室医护人员的保护？

e.激光会损伤ETT吗？怎么防止/避免激光引起的气道和ETT的损伤？

f.这个肿块病理结果是什么，肿瘤，息肉，炎性增生，乳头状瘤，异物脓肿，其它？

7.麻醉苏醒：麻醉在拔管以前做了哪些工作以保障病人的平稳苏醒

a.肌松拮抗：Mivacurium的肌松需要拮抗吗？用什么药？你们是怎么做的？

b.瑞酚是在手术当中什么时候仃的，是怎样来掌握仃药的时间？

c.外科医生要求苏醒时避免咳嗽，有什么方法可以做到

d.这个病人发生喉痉挛的可能性？用了什么方法来预防？

8.喉痉挛

a.苏醒过程中怎样诊断发生了喉痉挛

b.临床上怎样区别喉痉挛和支气管痉挛

c.发生了喉痉挛怎样处理？

d.在什么样的情况下会给肌松药，给哪一种肌松药？假如刚才拔管时用药逆转了Mivacurium的作用，现在再给肌松药的剂量需要调整吗？

e.如果这时候静脉导管被病人拉掉了（没有了静脉通路），怎么办？

f.在什么样的情况下决定重新ETT插管？

手术后管理

1.这个病人可以当天回家吗，为什么？需要留察，是收入普通病房还是ICU？

2.严重OSA，假如病人每天睡觉时用正压气道辅助通气仪（CPAP），手术后当天可以用吗，为什么？假如不能，那用什么方法预防术后低氧血症？

3.假如这个病人术后持续低氧血症84%，怎么鉴别是由于OSA还是喉痉挛引起的负压性肺水肿？

4.FlurbiprofenAxeti，这个病人手术后不能进食，可以给这个药吗？还有其他方法吗？

完整录像回放

ICAA-医院住院医师临床思维训练营

第一期：ICAA-医院住院医师临床思维训练营第一期

第二期（一）：ICAA-医院住院医师临床思维训练营第二期（一）

第二期（二）ICAA-医院住院医师临床思维训练营第二期（二）

第三期：ICAA-医院住院医师临床思维训练营第三期

第四期：ICAA-医院住院医师临床思维训练营第四期

第五期：ICAA-医院住院医师临床思维训练营第五期

第六期：ICAA-医院住院医师临床思维训练营第六期

第七期：ICAA-医院住院医师临床思维训练营第七期

第八期：ICAA-医院住院医师临床思维训练营第八期

第九期：ICAA-医院住院医师临床思维训练营第九期

“无需担心，你不会越学越少，只会越学越多”

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