带你详细了解青少年乳腺疾病

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青少年乳腺肿块与成人有诸多不同之处，包括鉴别诊断、影像学评估方法的选择以及活检选择的适宜性。大多数青少年乳腺肿块是良性的，很少需要活检，活检可能会损害乳腺发育，因此影像科医生需熟悉青少年常见乳腺疾病的影像学表现，以便更谨慎地选择活检。

本文旨在阐述各种青少年乳腺疾病的影像学表现，包括良性病变(纤维腺瘤、假性血管瘤样间质增生、脓肿等)、恶性病变(乳腺癌、转移瘤)和交界性疾病(叶状肿瘤)的影像学表现，建构整体诊断思路框架，在临床工作中遇到此类病变时能更准确地诊断并指导临床。

乳腺良性囊性肿块

1.单纯性囊肿

单纯性囊肿可发生在任何年龄段的女性，但常见于30-50岁之间。导管阻塞或液体分泌与吸收的不平衡导致腺泡扩张，囊肿形成。囊肿在青少年中常发生在乳头附近，原因是乳晕边缘的蒙哥马利腺体受阻。2/3的患者临床表现为乳腺炎或乳头溢液，少许表现为乳腺无痛性肿块。蒙哥马利腺体受阻产生的囊肿常常小于2cm，发生在乳晕下区域。单纯囊肿超声表现为边界清晰的无回声，壁薄，内部无血流，后方回声增强。当有感染或出血时，内部成分复杂，可出现液液平面、囊内分隔以及周边血流信号。囊肿不需要处理，如果有症状，可以进行抽吸达到短期缓解，但应该提醒患者有复发风险。复杂囊肿(如含有蛋白质或出血)可能不易与实性肿块区分，这类病变可以通过短期随访(6个月)或抽吸活检来确认性质。

单纯性囊肿

11岁女孩,蜂窝织炎来诊，超声显示乳腺囊肿，直径大于2厘米，说明不是蒙哥马利腺体阻塞所致，可能不能够自愈，彩色多普勒显示病变周围血流丰富，提示囊肿合并感染

2.导管扩张

导管扩张症是一种病因不明的发生在婴幼儿和青少年的少见疾病，乳晕后导管最常受累。患者通常表现为乳头溢血，分泌物淤积易受金黄色葡萄球菌等感染，所以疾病后期合并感染可能会出现明显的压痛性肿块。超声显示乳晕后方无回声管状扩张结构，可能伴有碎片样回声。处理原则以保守治疗为主。

导管扩张

12岁女孩，右侧乳腺超声检查显示双侧乳晕下管状无回声结构，诊断为导管扩张

3.乳腺炎和乳腺脓肿

乳腺炎通常发生在哺乳期女性，但也可发生在青少年中。新生儿乳腺炎罕见，可能是母体激素刺激引起导管扩张且容易感染所致，在8-17岁青少年中相对更多见，常继发于感染、外伤导致的皮肤破损。常见的临床表现是红肿热痛，可伴波动性肿块。

单纯乳腺炎超声表现为乳腺腺体内不均质低回声伴内部杂乱丰富血流信号。乳腺炎虽然是临床诊断，但如果有脓肿，超声应该提示临床并且帮助穿刺抽吸治疗。脓肿超声表现为边界不清、形态不规则的低回声肿块，中央回声杂乱，周围囊壁厚，彩色多普勒显示周边血流丰富。乳腺炎和脓肿可刺激腋窝淋巴结反应性增生。鉴别诊断包括乳腺囊性疾病、导管扩张和脂肪坏死，复杂囊肿要与浸润性乳腺癌鉴别。治疗可口服抗生素，对于较大病变，可行穿刺抽吸治疗。

乳腺炎和乳房脓肿

a.12岁女孩，乳腺炎，乳腺红肿热痛伴发热来诊，超声显示腺体内弥漫性低回声，内可见散在血流信号；b.乳腺脓肿：13岁女孩，乳腺疼痛来诊，超声可见低回声肿物，内可见液暗区，周边可见血流信号

4．积乳囊肿

积乳囊肿是内衬分泌上皮的薄壁含乳囊肿，可能是因为导管阻塞所致，大多数病例发生在哺乳期，婴儿或青春期男孩很少会出现。积乳囊肿表现为乳腺无痛性肿物。青少年的发病原因有催乳素刺激、导管阻塞和创伤后上皮细胞分泌。超声表现取决于脂肪和液体的相对含量，从单纯无回声到复杂囊肿。如果能观察到脂液平面具有特异性，可行抽吸治疗。

积乳囊肿

15岁哺乳期女孩，乳腺可触及肿块，无红肿热痛及发热，超声显示两个相邻的圆形弱低回声，内部未见血流信号，结合哺乳期考虑积乳囊肿

5．血肿

血肿通常是创伤引起或与运动相关，也有医源性原因。超声表现与血肿时期有关，起初表现为边界不清的高回声病灶，随着血液液化，血肿变成内部伴有碎片和分隔的囊性病变。病史至关重要，但刺激性创伤患者可能不会注意到，特别在是有凝血障碍的情况下。

乳腺血肿

15岁女孩，乳腺可触及肿块来诊，曾有外伤，a．超声显示右侧乳腺1点钟方向无回声，内伴碎屑样弱回声；b.6个月后复查，复杂囊肿消失，血肿吸收

6．血管瘤

小儿乳腺血管性病变通常为良性。婴儿血管瘤是乳腺组织中最常见的血管源性肿块，通常在出生后不久出现，血管瘤通常经历快速生长期，然后慢慢缩小消失。超声表现比较广泛，从实性肿块到复杂的囊性肿块均可，部分边界欠清，回声不均匀，内部血流丰富。

婴幼儿乳腺血管瘤

7周小女孩，a.腺体内可见椭圆形高回声肿块；b.彩色多普勒超声显示病变内部及周边可见血流信号。后期随访图像（未展示）显示肿块逐渐缩小直至消失

婴幼儿乳腺血管瘤

11周小女孩，c.腺体内可见不均质混合回声，d.彩色多普勒显示病变内部血流丰富

乳腺良性实性肿块

1.纤维腺瘤

青少年乳腺实性肿块大多数是纤维腺瘤，约占一半以上。纤维腺瘤是纤维上皮组织的良性增生，大多数发生在15-17岁，表现为乳腺内无痛、缓慢生长的肿块。在体格检查中，纤维腺瘤界限清楚，可移动且质地软，最常见于乳腺的外上象限。

纤维腺瘤通常大小约2-3cm，当达到5-10cm时为巨大纤维腺瘤。幼年型纤维腺瘤罕见，约占7-8%，其组织学差异在于其间质成分比常规纤维腺瘤更多，这种亚型具有快速增长的潜力。复杂纤维腺瘤非常罕见，可伴有硬化、腺病、钙化或顶泌腺化生。

超声表现具有特征性但非特异性，与叶状肿瘤和假血管瘤样间质增生(PASH)表现类似。超声表现为边界清晰的圆形或椭圆形低回声，一般不超过三个大分叶，与皮肤平行生长，后方回声可增强，肿块可近乎无回声，彩色多普勒显示内部血流稀疏。纤维腺瘤的治疗取决于其大小和相关症状，对于小于5cm、无症状纤维腺瘤，定期随访即可，如果肿块有长大或伴有疼痛症状，需要手术切除。

纤维腺瘤

14岁女孩，乳腺可触及肿块来诊，超声显示边界清晰的均质中低回声肿块，内部血流稀疏，后方回声增强，符合纤维腺瘤典型特征

纤维腺瘤

13岁女孩，患有Li-Fraumeni综合征，右乳可见边界清晰的均质低回声肿块，后方回声增强，因为该综合征的存在，恶性可能不能除外，遂行穿刺，病理证实纤维腺瘤

2．假血管瘤样间质增生

假血管瘤样间质增生（PASH）是一种发生在激素刺激下的间充质细胞增殖，可存在于正常乳腺组织或各种病变中。PASH镜下表现为复杂的、相互吻合的裂隙状假血管腔，一般分布在小叶内或小叶间，常围绕小叶呈同心圆样排列，把正常乳腺组织或脂肪组织向周围推挤，正常乳腺结构无破坏。PASH在青少年中很少见，与免疫缺陷状态和I型神经纤维瘤病有关。当PASH形成肿块时，它的临床表现和超声表现都与纤维腺瘤相似。超声常表现为平行皮肤生长的、椭圆形低回声肿块，内部血流稀疏，少有钙化，局部边界不清，后方回声一般无变化。通常影像学随访即可，快速增大、大于2cm或有癌症家族史的患者可手术切除。

假性血管瘤样间质增生（PASH）

12岁女孩，a.横切；b.纵切超声图像显示左侧乳腺肿块，平行皮肤生长，局部边界欠清，内部血流稀疏，后方回声无明显变化。主要鉴别诊断是巨大纤维腺瘤和叶状肿瘤

假性血管瘤样间质增生（PASH）

12岁女孩，乳腺腺体内可见边界清楚的巨大低回声肿块，形态尚规则，内可见少许囊变，未见明显血流信号

3.乳腺内淋巴结

乳腺内淋巴结通常位于外上象限，呈圆形或椭圆形低回声，皮质薄，小于2-3毫米，大多数短轴小于1cm，可见淋巴门，淋巴门消失可能代表有炎症或恶性肿瘤。

乳腺内淋巴结

18岁女性，超声检查显示右侧乳腺内正常淋巴结，特征为低回声皮质（箭头）和高回声淋巴门（箭头）

4.皮肤肿块

皮肤肿块最常见的为毛母质瘤和表皮样囊肿。毛母质瘤在青少年中很常见，最常出现在头部或颈部，很少出现在躯干或乳腺上。超声表现为边界清楚的圆形或椭圆形低回声肿块，内可见钙化，后方回声增强。单纯表皮样囊肿无血流，合并感染周边可见血流信号。

表皮样囊肿

12岁男孩，乳头附近皮下可触及的压痛结节来诊，超声显示皮肤水平的浅表、边界清晰的低回声小结节，符合表皮样囊肿

乳腺恶性及交界性肿瘤

儿童及青少年乳腺癌在乳腺癌中所占比例不到0.1%，血液系统疾病累及乳腺是青少年乳腺恶性肿瘤最常见的病因，青少年乳腺最常见的原发性恶性肿瘤是叶状肿瘤。

1．转移性疾病

青少年乳腺肿块的病因包括血液系统恶性肿瘤累及或转移，通常是淋巴瘤/白血病、横纹肌肉瘤或神经母细胞瘤。横纹肌肉瘤，是最常见的乳腺转移瘤，约占6%。双侧多发肿块、形态不规则、回声不均匀、后方回声衰减及腋窝淋巴结转移提示转移可能大。

乳腺恶性梭形细胞肉瘤

13岁女孩，Li-Fraumeni综合征，左侧乳腺肿块来诊，纵切（A）、横切（B）.声像图可见部分边界欠清的较大囊实性肿块，C.内可见较丰富血流信号(箭头)，术后病理证实为恶性梭形细胞肉瘤

2.叶状肿瘤

叶状肿瘤是一种罕见的纤维上皮性肿瘤，可分为良性、交界性和恶性,恶性罕见，表现为低度梭形细胞肉瘤的特征。叶状肿瘤通常见于40岁以上女性，占青少年乳腺肿块不到1%。然而它们是青少年原发性乳腺恶性肿瘤最常见的原因，死亡率约3%。典型的叶状肿瘤是界限清楚的椭圆形低回声肿块，可有分叶，后方回声可增强。叶状肿瘤与纤维腺瘤常常难以区分，叶状肿瘤内部更常见囊性裂隙，大于6厘米的实性肿块要怀疑恶性。粗针穿刺活检有助于诊断，如果病理可疑叶状肿瘤，外科医生会将切缘扩大，叶状肿瘤切除术后容易复发。

叶状肿瘤

17岁女孩，右侧乳腺可触及肿块，一月前自觉肿块明显增大，a.纵切、b.横切超声图像显示边界清楚的圆形低回声实性肿块，大小约为2×2×2.4cm，c.彩色多普勒显示内部可见血流信号，穿刺活检证实为良性叶状肿瘤

3.浸润性癌

原发性乳腺癌在20岁以下人群中极其罕见，25岁以后患病率显著增加。主要风险因素是肿瘤病史，特别是接受过胸部放射治疗的人群，最常见于因霍奇金淋巴瘤接受放疗的人群，此类患者患乳腺癌的风险比一般人群高75倍，尤其是在10-16岁之间接受放疗的患者，对于此类患者，美国放射学会建议在治疗完成后8-10年（但不得在25岁之前）进行乳腺钼靶检查，并进行辅助MRI筛查。BRCA1和BRCA2突变也可能增加患病风险。临床表现为无痛、坚硬、界限不清的肿块。超声表现与成人非特殊型浸润性癌基本相同，治疗原则是在可行的情况下最好行保乳手术。

浸润性乳腺癌

22岁女性，右乳腺触及肿块来诊，a.横切、b.纵切超声图像显示边界不清、形态不规则的低回声肿块，内可见多发微钙化，后方回声衰减（箭头）；活检证实为浸润性导管癌

综上所述，青少年乳腺肿块与成人有所不同，包括鉴别诊断、影像学评估和临床处理方面。在青少年中，大多数病变为良性，处理方式为保守治疗。对正常乳腺解剖结构、常见诊断陷阱和常见良性病变的了解将有助于对病变定性诊断。超声是主要的影像学评估手段，虽然许多良性肿块在超声上表现类似，但通常不需要特定的病理学诊断，而只需要短期的超声随访，所以学习青少年乳腺疾病超声特点并构建整体诊断框架有助于指导临床决策。

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