探案意料之外的ldquo腰痛rdq

治疗青少年白癜风 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/170920/5710891.html

作者：张尧、金文婷、马玉燕

审阅：胡必杰、潘珏

一、病史简介

女性，50岁，湖北人，-05-16医院感染病科

主诉：右侧腰痛1周余

现病史：

患者年5月初无明显诱因下突感右侧腰痛，并自觉低热（未测体温），无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛、血尿，无盗汗。-5-6外院CT平扫提示右侧肾上腺区占位。

-05-09来我院急诊，查血：RBC3.47×10^12/L↓，Hbg/L↓，WBC13.91×10^9/L↑，N78.4%↑，CRP90mg/L↑；胸片：两肺少许慢性炎症。予头孢唑肟+奥硝唑抗感染治疗。

-05-10外院增强CT提示后腹膜占位：脓肿或肿瘤性病变伴感染可能。再次来我院急诊，继续头孢唑肟抗感染治疗，腰痛明显好转。

-05-14我院PET/CT报告：右肾上腺区感染性病变伴邻近肝门部、后腹膜、膈下淋巴结炎可能，MT不除外；肝周及盆腔积液；左肺下叶炎性小结节及纵隔气管隆突下和左侧锁骨区淋巴结炎可能。因病情复杂，于-05-16收入感染病科以进一步明确诊断。

病程中，患者精神可，胃纳差，夜眠尚可，二便正常，近2周体重减轻5kg。

既往史及个人史：否认高血压、糖尿病等慢性病史；30岁时因肝脓肿行手术治疗，具体不详；否认近期腰腹部外伤史、否认牙科操作史；否认结核、肝炎等传染病史。有吸烟史年支。

二、入院检查（-05-16)

体格检查

T36.9℃，P78bpm，R18次/分，BP95/67mmHg；

腹平软，无压痛和反跳痛，右肾叩击痛（+）。

实验室检查

血常规：Hbg/L；WBC12.13X10^9/L；N77.4%；E0.2%；PltX10^9/L；

炎症标志物：hs-CRP.4mg/L；ESRmm/H；PCT0.07ng/mL；

肝肾功能、免疫球蛋白、补体全套：基本正常；

自身抗体：（-）；

肿瘤标志物、甲状腺功能、心肌损伤标志物：（-）；

出凝血功能：D-Dimer1.43mg/L，余（-）；

T-SPOTA/B：3/5；

血隐球菌荚膜抗原、肺炎支原体抗体、呼吸道病原体九联检、G试验：（-）；

尿常规、粪常规+OB：（-）；

辅助检查

心电图：正常；

心超：正常；

上腹部增强MRI：右侧腹膜后肾上腺区域占位，感染性病变机会大，周围结构明显受压；肝右叶下角动脉期异常强化灶，异常灌注可能大；右肾皮质局部增厚；右侧胸腔少量积液。

三、临床分析

病史特点：患者中年女性，以右腰痛起病，伴有低热，影像学检查PET/CT提示右侧肾上腺区较大病灶（8*6cm），病灶内有大范围液化和分隔；MRI显示肾上腺病灶增强后内部呈轻度片絮样强化。PET/CT还显示多处（肝门部、后腹膜、膈下、纵隔气管隆突下和左侧锁骨区）淋巴结肿大提示炎症可能。血液学检查显示，血WBC和中性粒升高，血炎症标记物CRP和ESR升高明显，但PCT正常。疾病诊断和鉴别诊断，考虑如下：

肾上腺脓肿：根据影像学提示肾上腺液化病灶表现，结合患者有发热毒性症状，以及血白分和CRP、ESR升高，应考虑本病。文献报道病原体有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、沙门菌、肺炎链球菌、诺卡菌、脆弱拟杆菌等。但本病极其罕见，确诊有赖于病灶穿刺和相应的微生物检查。

肾上腺结核：多由肺结核经血行播散所致，极少数情况可引起肾上腺结核病甚至脓肿形成；部分可由腹腔结核直接蔓延所致。可有盗汗、乏力等表现，但本例T-SPOT（-）、胸部CT未见肺结核典型表现。病灶穿刺做微生物检查，可有助于明确或排除诊断。

肾上腺囊肿伴感染：通常无明显自觉症状，多为体检意外发现，少数较大的肾上腺囊肿可产生压迫症状，极少具有内分泌功能，血炎症标志物正常，影像学增强检查无增强。少数可以继发感染引起发热和炎症标记物升高等表现。但本例病灶内部密度不均匀，PET/CT显示病灶壁糖代谢升高明显，不支持本病诊断。

肾上腺寄生虫感染：以包虫囊肿最为常见，影像学可表现为厚壁、钙化，并可见头节；该患者无类似影像学表现，PET/CT显示病灶壁糖代谢升高明显，且血嗜酸性粒细胞不高，患者否认新疆、内蒙、青海等疫区居住或旅游史，否认牛羊接触史。必要时可做寄生虫抗体检查。

肾上腺恶性肿瘤继发感染：PET-CT提示右侧肾上腺糖代谢明显增高、伴有多处淋巴结肿大，需警惕肾上腺恶性肿瘤（原发或继发）伴感染的可能，但PET/CT提示病灶内有大范围液化，似不支持肿瘤的诊断。确诊有赖于病灶穿刺行组织病理检查。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

-05-17行超声引导下右侧肾上腺脓肿穿刺置管引流术，引流液呈脓性伴恶臭；脓液常规示白细胞/mm3，中性粒细胞90.0%，淋巴细胞10.0%。脓液涂片：少量革兰阴性杆菌、少量革兰阳性球菌；找抗酸杆菌（-）；找真菌（-）。脓液送细菌、真菌、分枝杆菌培养、二代测序(mNGS)。

-05-17术后患者出现畏寒、寒战、发热，Tmax39℃。抽血培养和血mNGS检查。予厄他培南1gqd抗感染。之后患者腰痛好转、未再有畏寒、寒战。

-05-18脓液细菌培养报告：大肠杆菌2+。

-05-21脓液细菌培养和药敏报告（05-17采集）：大肠埃希菌。

-05-21脓液厌氧培养和药敏报告（05-18采集，脓液注厌氧血培养瓶）：奇异变形杆菌。

-05-21脓液标本mNGS（05-17采集、05-18采集）：检出消化链球菌属、卟啉单胞菌属、锥形杆菌属、普氏菌属、变形杆菌属、斯莱克菌属、厌氧球菌属、梭杆菌属、埃希菌属、放线菌属；

-05-21血标本mNGS（05-17采集）结果：检出消化链球菌属、卟啉单胞菌属、锥形杆菌属、普氏菌属、斯莱克菌属、厌氧球菌属；

-05-25脓液标本mNGS（05-23采集）：检出消化链球菌属、卟啉单胞菌属、锥形杆菌属、普氏菌属、变形杆菌属、斯莱克菌属、厌氧球菌属、梭杆菌属、埃希菌属、放线菌属，序列数较05-17采集标本明显降低。

-05-23脓液厌氧菌培养（05-18采集，脓液注入厌氧血培养瓶）：苏黎世放线菌。考虑革兰阴性杆菌和厌氧菌多种病原体混合感染，患者腰痛好转，炎症标志物逐渐下降，但体温未能将至37度以下，暂继续予厄他培南1gqd抗感染治疗。治疗期间，评估肾上腺激素水平ACTH-F节律、肾素-醛固酮、甲氧基肾上腺素、甲氧基去甲肾上腺素均正常。

-05-24脓液引流约ml后未能继续出液。复查增强MRI：右侧肾上腺脓肿较05-16稍缩小（6.6*5.1cm）。次日更换引流管，再次引流出黄脓性液体约ml。

-05-31血培养（05-17采集，延长培养时间至2周）报告：阴性。体温平，炎症标志物继续下降。复查增强MRI：右侧肾上腺脓肿较05-24缩小（6.4*3.1cm）。

-06-01带管出院，改用口服法罗培南0.2gtidpo门诊抗感染治疗。

出院后随访

-06-05引流脓液（05-30采集，脓液注入厌氧血培养瓶）培养报告：奇异变形杆菌。

-06-11门诊复查炎症标志物基本正常；彩超：右侧肾上腺区囊实性占位（4.9*3.1cm），考虑脓肿治疗后改变。继续法罗培南抗感染治疗+脓肿引流。

目前每日引流量5～10ml，引流脓液较前稀薄。

体温及诊治情况

炎症标志物

腹部增强MRI

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断：

右侧肾上腺脓肿（厌氧菌为主的混合感染）

诊断依据：

患者中年女性，以右腰痛起病，伴有低热；血液学检查显示WBC、CRP、ESR升高，影像学检查PET/CT提示右侧肾上腺区较大病灶（8*6cm），病灶内有大范围液化和分隔；MRI显示肾上腺病灶增强后内部呈轻度片絮样强化。肾上腺病灶穿刺，引流出大量脓液。引流后当天有一过性寒战高热。多次脓液细菌培养分别报告大肠埃希菌、奇异变形杆菌、苏黎世放线菌生长；脓液mNGS检出多种厌氧菌如锥形杆菌属、卟啉单胞菌属、消化链球菌属、普氏菌属、厌氧球菌属等高浓度核酸序列，以及大肠埃希菌、奇异变形杆菌和苏黎世放线菌核酸序列；同时在血液中也检出部分上述细菌的核酸序列。予以厄他培南抗感染治疗、脓肿穿刺引流后，腰痛、发热等症状好转，随访炎症标志物逐渐下降，肾上腺占位逐渐缩小。因此，右侧肾上腺脓肿的诊断可以明确，以多种厌氧菌为主的混合菌感染。

六、经验与体会

肾上腺脓肿是一种极其罕见的感染，通常发生在免疫功能受损宿主，或近期有外科操作的患者中。肾上腺脓肿可由血流感染播散所致，但更多的继发于肾上腺出血；约70%的出血发生在右侧肾上腺，可能与解剖结构有关，右侧肾上腺位于肝脏和脊柱之间，更易于受到压迫，此外，右肾上腺静脉与下腔静脉直接相通，容易导致肾上腺血流紊乱以及血液外渗。

文献报道的肾上腺脓肿病例甚少。有限的病例中，报告的病原体有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、沙门菌、肺炎链球菌、诺卡菌、脆弱拟杆菌、组织胞浆菌等。本例肾上腺引流液呈脓性，伴恶臭，考虑厌氧菌感染。脓液常规细菌培养，报告大肠埃希菌、奇异变形杆菌、放线菌生长。由于厌氧菌培养技术要求高、资源消耗大、菌种鉴定困难，我们仅采用脓液注入厌氧血培养瓶的方法，结果未能检出厌氧菌。令人欣喜的是，采集脓液标本做mNGS检测，结果有多种厌氧菌高浓度核酸检出，同时也检测到普通培养中分类出的3种其他细菌，提示二代测序技术在疑似厌氧菌感染，尤其是多种病原体引起的混合感染中，获得快速、准确的病原学诊断，优势十分显著，可为指导临床精准选择有效的抗感染药物提供重要依据。

对于原因不明的发热，影像学资料对于寻找隐匿病灶具有重要意义。本例是以腰痛、发热为主要表现，通过腹部CT及时发现肾上腺病灶。结合影像学特征和炎症标记物情况，我们很快排除了恶性肿瘤的可能。对于脓肿的治疗，通常切开引流+系统性抗生素治疗，即可获得满意结果。本例疗程相对较长，可能与脓肿病灶较大、且脓肿位置不容易彻底引流、以及病原体种类多浓度高等因素有关。

参考文献：

[1]Ma?gorzataRumin?ska,etal.Adrenalabscessina3-week-oldneonate-acasereport.JournalofUltrasonography.,15:-.

[2]AgustinUrrutia,etal.AdrenalglandabscessduetoStreptococcuspneumoniae.JournalofInfection.,60:88-89.

[3]JacksonC,etal.DisseminatedNocardiaFarcinicaPneumoniawithLeftAdrenalGlandAbscess.Cureus.,9(4):e0.DOI10./cureus.0

[4]VivekPatre,etal.Nonsurgicalmanagementofbilateraladrenalabscessinnewbornwiththerapeuticaspirationunderultrasonographicguidance.IndianJournalofUrology.,28:–.

医院感染病科

特需专家、普通和专病门诊时间

特需专家门诊(东院区：斜土路号)

胡必杰教授：周一下午、周三上午、周四上午

潘珏主任医师：周二下午、周四下午、周五上午

感染病科普通门诊（西院区：医学院路号）

周一至周五全天

肺外结核专病门诊（西院区：医学院路号）

周一、周三、周五下午

真菌感染专病门诊（西院区：医学院路号）

周一、四上午

中山感染探案系列：

探案1：高三男生反复高热，究竟会是什么原因？

探案2：支扩患者半年内10次入院，元凶竟是...?

探案3：这样的肺炎，火眼金睛的你能一眼看出真凶吗？

探案4：我的肺炎为什么总好不了？

探案5：花季少女，多发肺部病灶、手部及胸壁肿块为哪般？

探案6：肺部病灶伴嗜酸细胞高，又是寄生虫在作怪？

探案7：七旬老太，发烧后臀部肿胀，会是啥？

探案8：青年女性瘦瘦瘦，竟是麻烦找上门

探案9：肺炎元凶上百种，不识此君易折腾！

探案10：中年男子咳咳咳，病原体竟是……

探案11：野外游玩兴致高，发热皮疹真烧脑

探案12：发热咳嗽治不好，元凶竟是脓肿灶

探案13：女性发热关节痛，都是风湿惹的祸？

探案14：发热气急来势汹汹，罪魁祸首“大名鼎鼎”

探案15：颈部淋巴结肿大？原因好意外，治法好简单

探案16：咳嗽痰血胸壁肿，癌症脓肿迷魂宫

探案17：颈部肿块半年多，病根源自口腔中？

探案18：金葡菌败血症的真相-嫌疑感染灶X的现身

探案19：各项检查全做遍，反复发热为哪般？

探案20：身怀六甲满心欢，颈部肿块陷两难

探案21：良药医得鸬鹚壮，针刺渔夫引脓疮

探案22：肺磨玻璃结节，肿瘤VS感染？就是分不清！

探案23：顶级抗生素治肺炎，持续1月仍高热，咋办？

探案24：“肿瘤广泛转移”少妇的重生记

探案25：反复发热4个月，原因竟是此恶魔

探案26：七旬老妪患肺炎，看似普通实却难

探案27：惶恐不安的反复咳血和支气管腔内“肿物”

探案28：青年女性患肺炎，反复咯血原因竟是它！

探案29：寻寻觅觅已8年为了一个菌，基因测序拨迷雾治好一种病！

探案30：心脏手术2年多，反复伤口渗脓和面部皮疹为哪般？

探案31：咳嗽2月抗生素治不好，精检查细分析发现罕见妖孽！

探案32：腹壁大量产脓止不住，检出祸源细菌认不得！

探案33：八旬老太声嘶气弱险窒息咬定诊断双管齐下获救治

探案34：老年男性发热痰血肺空洞，抗菌两月无效又是罕见病？

探案35：游泳遭虫咬下肢肿痛6月伴高热，这个诊断想到吗？

探案36：妙龄女子频发热，罪魁祸首竟是它

探案37：颈部肿块伴咳“玉米碎”，基因技术又来破谜团

探案38：左下肢“丹毒”三周，抗生素竟然无效！

探案39：持续发热咳嗽1月余，突发呕吐引出罕见病！

探案40：发热4月抗生素治疗无效，骨穿PET肺活检，查因成功！

探案41：产后高热，原因扑朔迷离！——感染病VS血液病？

探案42：肺和脑，炎或癌？——除了开颅，抗菌抉择同样艰难

探案43：发热此起彼伏，凶手竟是它！你漏掉了吗？

探案44：肝肺多发病灶，病原疑为新毒株，来源可能更意外

探案45：老年人肺部团块伴骨质破坏，不是癌症还能会是啥？

探案46：壮汉持续发热腰疼之谜

探案47：众里寻“他”千百度，再回首，谜底早就在那CT中！——女大学生发热9个月查因有感

图文编辑：小小