仁济科普肝脓肿这是一种怎样的病

医院消化内科副主任医师华静

　　肝脓肿是临床上常见的一种感染性疾病，主要分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿，我国常见的肝脓肿多为细菌性肝脓肿。细菌性肝脓肿发病率随地域而异，亚洲地区发病率明显高于欧美地区，高达每10万人中17.6例，欧美地区发病率为每10万人中1.1-1.3例。近十年来，细菌性肝脓肿的年发病率呈上升趋势。细菌性肝脓肿更多见于男性群体、高龄者（大于50岁）及低经济收入人群。此外，患有糖尿病、肝胆肿瘤、胆管结石等基础疾病的患者也是肝脓肿的高发人群。

　　引起肝脓肿的病原微生物包括细菌、寄生虫（尤其是阿米巴虫）和较少见的真菌。既往我国较常见的致病菌是大肠埃希菌，近年来肺炎克雷伯杆菌已成为主要致病菌，其次是大肠埃希菌和厌氧菌等。微生物感染途径多为经胆道感染或经门静脉、肝动脉血行感染，此外还有腹腔内和胸腔内感染的直接蔓延、隐源性感染。在我国，胆道感染是肝脓肿最常见的病因，患者往往伴有胆管结石、胆道相关肿瘤、胆管术后等胆道相关疾病。此外，伴有糖尿病、腹腔内感染（如阑尾炎、结肠憩室炎、克罗恩病等）、腹腔手术史（如肝移植、胰十二指肠切除术等）、介入治疗史（如肝射频消融术、经肝动脉栓塞化疗等）的患者也可能发生肝脓肿。

　　肝脓肿的临床表现主要是发热、肝区疼痛、乏力等，有时伴有纳差、腹胀等消化不良的症状，但症状缺乏诊断特异性。有些患者仅有持续发热而无其他表现，在临床上会被误诊为感冒、上呼吸道感染等。肝脓肿的诊断主要依靠血常规白细胞计数显著升高、炎症相关的C反应蛋白升高，以及影像学腹部B超和CT检查发现肝内脓肿占位病灶来确诊。

　　肝脓肿的治疗方法包括内科药物治疗、介入治疗（经皮肝脓肿穿刺）、外科手术治疗和基础疾病控制。内科药物治疗主要是静脉使用敏感抗生素，要求及时、足量足疗程、根据治疗情况和药敏试验结果及时调整。常用药物有第三代头孢类、甲硝唑、碳青酶烯类等。药物治疗还包括营养支持治疗、调节水电解质平衡等。介入治疗主要是指经皮肝脓肿穿刺抽吸和置管引流。目前，采用超声或CT引导下经皮肝囊肿穿刺引流联合敏感抗生素已经成为治疗细菌性肝脓肿的首选方法。它具有简单微创、经济有效、并发症少、住院时间短等优点，适用于大多数患者，尤其是年老体弱不能耐受手术者。同时，穿刺脓液的培养和抗生素敏感性的测定结果有助于抗生素的有效选择和调整。外科手术包括腹腔镜或开腹下进行脓肿切开引流、腹腔灌洗、肝叶切除等，具有较大创伤性，有些患者可出现手术的并发症。外科治疗常用于不能经皮穿刺治疗或穿刺失败、脓腔多个且脓液粘稠、脓肿已穿孔破裂或同时合并需要手术的腹部疾病的患者。

　　目前认为，对于直径小于3cm的肝脓肿首选静脉使用抗菌药物单一治疗；对于药物治疗后体温不能被控制、或脓肿液化明显且脓肿壁已形成、或直径3-5cm的肝脓肿首选穿刺抽吸术联合静脉敏感抗生素治疗；对于直径大于5cm，脓液多且不易抽尽的脓肿,建议采用穿刺置管法持续引流,避免反复穿刺增加患者痛苦和并发症几率；对于穿刺失败或直径大于5cm的多发复杂脓肿，则需考虑外科手术治疗。治疗方法的选择需要临床医生根据患者的年龄、身体情况、是否伴有基础疾病、肝脓肿的大小、部位、个数、脓液是否粘稠、脓肿是否穿破等情况综合评估考虑，以期达到最佳的治疗目的。

　　肝脓肿的预后取决于多种因素，治疗及时彻底和抗菌药物的敏感性是关键，老年患者、全身情况差、营养不良、抵抗力差的患者预后较差。因此在治疗后，患者生活中应注意：

1.保持饮食清淡而营养，适当增加优质蛋白质及维生素摄入，增强抵抗力。

2.避免劳累、受凉感冒，预防感染。

3.术后患者应卧床休息，伤口定期换药，避免伤口感染。

4.加强定期随访，注意体温变化，如有发热腹痛等情况及时就诊。

　　肝脓肿治疗后仍有复发可能。故在治疗过程中，应尤其注意病原菌的彻底清除。对体温控制正常、脓腔基本消失、血常规白细胞计数指标基本正常的患者，仍需要继续口服抗生素一段时间，以保证敏感抗生素足疗程应用，总疗程约4-6周。据报道，伴有胆道疾病的细菌性肝脓肿患者的累计复发率约为23.8%，明显高于隐源性肝脓肿（2.0%）和伴有糖尿病的细菌性肝脓肿（4.4%）患者。因此，基础疾病的治疗对预防肝脓肿的复发具有重要意义，比如伴有胆道结石或胆道肿瘤的患者应积极治疗，避免胆道梗阻和胆管内细菌感染；伴有糖尿病患者应积极控制血糖水平。　

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