病例分享两例肛周脓肿并发坏死性筋膜炎

7月份，医院肛肠科团队一周内连续收治两例肛周脓肿并发坏死性筋膜炎患者，该病临床相对少见，一般病情较重，并发症多且相对凶险。我们收治的两例患者经过近两个月的治疗、换药，整体恢复较好，故在此回顾诊治过程与同道分享，请大家多多指正！

什么是肛周会阴部坏死性筋膜炎

肛周会阴部坏死性筋膜炎是一种由多种细菌感染（包括厌氧菌和需氧菌）引起，同时伴有会阴、外生殖器及肛周皮下坏死性筋膜炎症。临床上主要以皮肤、皮下组织及浅深筋膜的进行性坏死为主，是一种广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克。

病例1介绍：

患者，邹某某，男性44岁

简要病史：以肛门肿痛3天，发热2天入院。3天前，患者自诉无明显诱因出现肛门疼痛不适，当时无畏寒发热，无便血等，大便正常。在当地诊所口服、肌注消炎药物治疗，无缓解，2天前，肿痛症状逐渐加重，并出现发热寒战等症状。

专科检查：截石位，肛缘6-12点位肛缘可见明显红肿区域，范围波及右侧肛周及会阴、阴囊部,皮温较高，质偏硬，压痛明显，波动感不明显，肛门指检可扪及整个肛管括约肌硬化，6点位肛管后侧可扪及一尖锐鱼刺样异物（追问饮食，3天前有食鱼史），触痛明显。

术前诊断：肛周脓肿

术后诊断：肛周脓肿并发坏死性筋膜炎

病例特征：1、发病前有吃鱼史，指检肛管内有尖锐物；

2、入院时体温38℃多，白细胞2万多、C反应蛋白＞mg/L，降钙素原3.86ng/ml↑↑，报危急值。

3、有低钠血症、低钾血症、低蛋白血症及脓毒血症表现。

手术及术后恢复情况图片：（术前照片遗失）

术中切开可见皮下脂肪和筋膜水肿、渗液发黏、浑浊、有泡沫状，味道奇臭，按压有明显捻发音。

术中切除部分坏死组织

行坏死性筋膜炎彻底清创术后

术后第二天，症状改善明显

术后9天，拆除部分引流条

术后16天，拆除所有引流条

术后21天

术后35天

术后65天基本痊愈

病例2介绍：

患者，陈某某，男性，52岁

简要病史：以肛门肿痛半月，加重3天入院。半月前，患者无明显诱因出现肛门疼痛不适，无畏寒发热，无便血等，大便正常。在当地诊所输液治疗，无缓解，症状持续加重，伴时有发热、畏寒，不能坐，疼痛剧烈，影响睡眠。

专科检查：截石位，肛门居中无畸形，环肛一周皮肤红肿，压痛，触之有波动感，以1-6点范围较大，波及肛缘外6cm，范围约6×5×4cm,皮温较高，12点位阴囊根部至肛缘肿胀明显，红肿中央皮肤呈黑色，波动感明显，指检：扪及齿线上6点位深大肛窦，肛直环一周肿胀明显，余未扪及异常。于肛缘外2cm处，分别在5点位和12点位穿刺抽出淡黄色脓液20ml。

术前诊断：肛周脓肿并发坏死性筋膜炎

术后诊断：肛周脓肿并发坏死性筋膜炎

病例特征：1、入院时体温最高达42.2℃，白细胞2万多、C反应蛋白＞mg/L，降钙素原2.53ng/ml↑↑，报危急值。

2、有肝功能异常，低钠血症、低氯血症、低蛋白血症及脓毒血症表现。

手术及术后恢复情况图片：

术前

切开后

术后8天

术后12天

术后25天

术后46天

术后56天痊愈

治疗原则及过程：

1、术中尽可能的做彻底清创，甚至扩大清创范围，达到充分引流目的。这也是治疗的关键所在。

2、做好细菌和血培养，这两例患者都是多重耐药菌感染，先经验性应用抗革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌抗生素，等待药敏结果回示，及时调整敏感抗生素，且要大剂量、联合应用2-3联。

3、术后换药时先用双氧水冲洗腔隙，再用甲硝唑冲洗，然后生理盐水冲洗干净，再用浸有甲硝唑的纱条湿敷创面，初期视创面渗液情况，每天换药2-3次，造成不利于厌氧菌生长的环境。同时及时观察是否有皮肤、皮下组织与深筋膜分离的情况存在，以决定是否需要扩创引流。甲硝唑不可使用过久，会不利于肉芽生长。后期我们使用康复新液、外用溃疡散纱条填塞创面。

4、积极治疗并发症，如纠正水、电解质紊乱，贫血、低蛋白血症等，必要时输血或蛋白。

5、如有条件可结合高压氧仓。

6、治疗的全程，特别是初期，密切观察监测患者生命体征，及时复查相关理化指标，避免严重并发症的发生。

这两例患者住院时间在20多天，出院后换药1个月，目前已痊愈，患者自觉肛门功能正常，做肛门指检及肛门失禁评分，无肛门失禁情况，康复较满意。不足之处，望同道指正。