范学顺肛肠病第三十九讲肛门直肠周围脓肿

几种肛门直肠周围脓肿的手术技巧

（七）肛周血行感染脓肿的手术方法：

曾经有一位糖尿病的患者在其出差期间，由于工作劳累，之后出现肛门肿痛，发热，回京后经检查其患有明显的肛周脓肿，并急诊给予脓肿切开术，术中发现患处没有通向肛门直肠（即没有内口），然后放置乳胶管引流直至痊愈，术后3年复查，没有出现复发迹象。

在临床中，绝大多数的肛门直肠周围脓肿患者（约95%）存有内口，即属于内源性感染，其要点是彻底清除内口方愈；只有极少的患者出现脓肿后没有内口，但其症状与普通的脓肿没有区别。在临床上，本人为其起名为“血行感染性脓肿”，属于外源性脓肿的一种。当全身抵抗力低下时容易发病，而且绝大数此类患者均见于长期的糖尿病患者。可能与长期的血糖升高，引起血小板功能紊乱，同时血管壁结构紊乱，易引起血管内膜损伤，血管硬化，局部的供血、供氧相对减少有关，局部免疫低下，易于感染。血行感染脓肿常发生在肛门周围的组织间隙内（最常见中央间隙感染），中央间隙环绕肛管下部一周，位于内括约肌下缘外侧与外括约肌浅部、皮下部之间，该间隙向下可通向皮下间隙、向外可通向坐骨直肠窝，向上可达盆底肛提肌，由于该脓肿没有与肛管相通，所以脓腔的位置相对远离肛管，肛周B超，三维MRI可以进一步明确诊断。

血行感染脓肿手术时主要是在脓肿的表皮顶端放射状梭形切开皮肤及皮下部，切开皮下脂肪组织，放出脓汁，同时钝性分离脓腔以扩大引流，然后寻找脓腔是否向周围间隙浸润，如果存在间隙可做进一步对口引流；感染范围过大、过深时，可用肛门镜置入脓腔内，向上寻找坏死组织的侵犯部位，当坏死组织停止蔓延时，也就是达到了脓腔的顶端部位；在脓腔顶部置入乳胶管，缝扎固定，以利引流。实际上引流管对深部脓肿的意义不只是促进引流，更有防止厌氧菌感染的作用。

手术注意事项：①切开脓肿时，主要寻找坏死组织的浸润部位，并保证坏死组织液化后能够引流通畅；②由于此类肛周脓肿没有内口，所以脓腔与肛门可能有一定距离，也就是说脓腔没有伤及括约肌（或极少浸润括约肌），这时，没有必要必须向对应部位的齿线处寻找内口；③脓腔位置较深时，放置乳胶管是很好的引流办法。

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