外科住院医师规范化培训手术教学和技能培训

手术学习和技能训练贯穿外科医师成长的始终，外科住院医师阶段培训的一个重要内容就是手术教学和技能培训环节。如何遵从学习规律制定合理的技能操作和手术学习目标及内容并有效完成是目前外科住院医师规范化培训（住培）面临的重要问题。浙江大医院（浙大一院）住培外科专业基地经过多年教学实践探索出一套完整的培训体系，现介绍如下。

1制定分层、模块、阶梯式培训模式

美国毕业后医学教育认证委员会（AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation，ACGME）已经在外科住院医师培训中推广里程碑（Milestones）模式，即每个培训阶段都有标准性能力评价，且体现难度的渐进性。浙大一院在国家住培大纲的基础上实施的分层、分级培训模式借鉴了Milestones方案，使住培阶段的学习目标清晰、方向明确、符合学习规律，提高了学习效率，有很好的激励促进作用，保证了同质化的培训效果。外科专业基地根据分层、分级的培训模式，也制订了相应的技能操作和手术培训计划，具体体现了阶段性、递进式的学习过程，学习内容的难度逐渐增加，住院医师的角色由被动转化为主动。

1.1第1年住院医师要求掌握的基本技能和操作

第1年要求住院医师掌握的基本技能和操作包括换药、消毒、铺巾、导尿、留置胃管、穿刺、缝合、打结、剪线。住院医师阶段对这些技能和操作要求高于实习阶段，体现在担当的角色、操作数量的增加、熟练程度的提高和复杂情况的处理，带教老师可通过操作技能直接观察评估（DirectObservationofProceduralSkills，DOPS）开展形成性评价了解学员具体掌握的情况。为了弥补临床带教老师的能力差异，保证同质化效果，我们同时开设了手术基本操作和技能培训模块课程，讲解规范的操作步骤和内容，提供自主操作的机会并考核学习效果。对手术的学习主要是作为二助或三助参加和观看手术来加深理解和认识，推荐阅读经典手术图谱和教材。

1.2第2年住院医师要求掌握的基本技能和操作

第2年的主要目标除了进一步熟练掌握基本操作和技能外，要求更多的协助实施手术，通过参与手术，培养助手意识和对手术步骤、操作的掌握。完成一定量的一助手术，在带教老师指导下掌握和完成开腹、进腹、脓肿切开引流、体表肿瘤切除等简单手术操作，同时也针对性地开设了手术教学的模块化课程，如开腹术、关腹术、阑尾切除术等，提供并讲解手术视频，使学员加深对手术的理解。

1.3第3年住院医师要求掌握的基本技能和操作

第3年进入最后的学习培训阶段，也是学员能力全面提升的阶段。该阶段重点培养学员的独立操作能力，学员可以在带教老师指导下实施小型手术，如阑尾切除术、疝修补术、乳腺良性肿瘤切除术、甲状腺良性肿瘤切除术等术式。为了达到教学效果且保证手术安全，把培养学员独立的手术过程分3个阶段，从老师主刀、学员一助，到学员主刀、老师一助，最后老师在台下指导学员独立完成手术。由于目前腔镜技术在临床的广泛应用，第3年安排了腔镜的基本操作培训模块课程，包括培训、操作、考核等内容。通过上述分层、递进、模块式培训，学员们在整个培训过程中思路清晰、目标明确、保证质量，实现了阶梯式进步。

2加强师资力量建设

教师是教学工作的核心因素，因此，培养一批高素质的专业师资队伍是外科教学和技能培训的关键所在，而目前的教学师资比以往更有挑战性，遇到的困难更多，包括时间、精力方面的投入等。本院主要从以下方面开展工作。

2.1组建核心教学团队

选择一批教学意识强，对教学有热情，具有高级职称医师组成的核心教学团队，针对住培的要求进行了任务和职责的分工，比如考核师资、床旁教学师资、技能培训师资、教学研究师资等。设立项目主任制，负责开展相关教学项目，并保障一定时间脱离日常临床工作来培训师资。

2.2选拔骨干教学团队

在基础临床带教老师中选拔人员组成骨干教学团队，完善师资的梯队建设，培养教学后备人才，也负责教学项目的临床实践。组织师资定期参加住培相关的学习培训是提高教师能力的有效手段。通过参加培训可以了解、接受住培知识，掌握新的教学理念和方法，从而提升教学意识和水平。针对临床一线师资定期开展培训和度评价，逐步改善教学能力。每年还通过多维度评价推选和表彰优秀师资，因为出色的老师在教学、指导、激发学员方面更能发挥关键作用，而且他们更具有责任心、担当精神和服务意识。

2.3建立教学绩效奖励机制

为了更好地激发教学积极性，应建立教学绩效奖励机制，包括教学管理补贴、教学劳务补贴、职称晋升中体现教学权重等。

3运用多种教学手段

住培外科教学的核心是以临床实践为基础，通过规范化的手段达到同质化的目的，因此，需要依靠多种手段和途径完成目标。

3.1临床实践

临床实践是最好的教学方式。实践是检验临床能力的试金石，没有大量的临床实践，就无从谈起对外科手术的学习和认识，而且参加一定量的手术是提升外科技能的保证。现代住院医师的培养需要良好的学科平台保障，以此提供优秀的师资队伍和充足的学习资源。住院医师分配到医疗组中直接管理患者和参与手术与值班，有明确的带教老师指导，勤于实践，和带教老师、患者建立良好的信任关系，争取更多实践机会是提高手术操作的必经之路。带教老师可通过DOPS评价了解学员掌握程度，及时反馈问题和不足，实现有效进步。

3.2开设标准化、模块化手术教学课程

开设标准化、模块化手术教学课程是对临床实践教学的有效补充。手术教学课程可以系统的讲解学习手术过程中的要点和难点，针对解剖、手术步骤等做详细讲解，把复杂的手术技术和操作过程分解为多个模块，如开腹术、关腹术、肝脏实用解剖、胆囊三角的分离、阑尾切除术的要点等，使学员更深刻理解手术的内涵，加深对手术过程的认识，提升对手术的掌控能力。针对大纲要求的手术类型，开展手术视频讲解课程，重点讲解基本操作、实用解剖、手术关键步骤、手术标准动作等，为进一步掌握手术技能，减少实际操作中的风险打下坚实的基础。

3.3模拟教学

应用模拟教学系统进行外科手术训练是实现同质化目的的有效手段。自20世纪90年代以来，高仿真模拟训练系统用于医学教育领域，通过模拟患者、场景、器械、操作，实现医师在逼真场景下的临床技能训练。这不仅是医学生进入临床实践前的必要手段，也是培训和提高住院医师、专科医师临床技能的重要途径。而且由于外科新技术不断地被引入临床，模拟训练很好地平衡了新技术在教学实践的应用和保障医疗安全之间的矛盾。随着模拟培训中心或临床技能培训中心建设在国内得到普及，浙大一院也建设了现代化的模拟培训中心，在理论课的基础上，我们开设了手术基本技能培训课程和腔镜基本技能培训课程（初级、中级和高级），内容包括缝合技术、打结技术、吻合技术、腔镜基本操作等，这对于掌握腔镜技术和在临床实践中应用提供很大帮。同时，设置标准化的课程内容和考核项目，规范操作和动作，以要求熟练掌握为目标。

4手术理念的培养

外科学是一门以手术操作为核心的学科，但手术仅仅是外科体系中的一个重要环节，与之相关的术前准备、术后的管理以及在此基础上形成的外科理念更是影响手术成败的关键因素。目前的外科住培更多