直肠后间隙脓肿的治疗
直肠后间隙位于骶骨前方(骶前筋膜的前面)直肠后方(直肠固有筋膜的后面),其上界为腹膜,下界为肛提肌。其发病位置与骨盆直肠窝脓肿相似,也属于罕见的高位肛门直肠周围脓肿。常由肛窦和肛腺感染所引起,也可由括约肌间隙脓肿、直肠损伤、肛周异物外伤等引起。本病症状特点与骨盆直肠窝脓肿相似,即全身症状重而局部症状较轻,主要是直肠内有下坠感,骶尾部有酸痛并可放射到臀部后方。常在查体后发现直肠后方、骶尾骨前方深部压痛,并且直肠内有明显的包块。如果想确切脓肿的准确位置,盆腔MRI是不二之选。
需要特别指出的是直肠后间隙脓肿必须在术前诊断清楚方能手术,因为骶前囊肿或畸胎瘤感染也有类似的症状,但手术方法大相径庭。直肠后间隙脓肿为后天感染所致,只需切开引流;而骶前囊肿或畸胎瘤多为先天发育异常,必须外科手术去除原发病灶才能治愈。所以,术前详细询问病史及专科检查对鉴别诊断至关重要。
直肠后间隙脓肿由于发病位置高,所以应该选用腰麻或全麻,并使手术视野更加清楚。手术方法也类似于骨盆直肠间隙脓肿的方法,只是其切口位于肛门偏向后侧(常在截石位5点或7点选择切口)。首先切开肛周皮肤并到达相应的齿线部位(脓肿的正下方常为感染内口),将该处齿线切开;左示指在肠腔内做引导,右手持中弯钳沿内外括约肌间隙向肛提肌方向探查,直至穿破肛提肌并放出脓液;以弯钳钝性分离肛提肌扩创,然后置入乳胶管起到引流作用。术后反复冲洗乳胶管直至胶管脱落后改以油纱条换药,至创面愈合。
手术注意事项:①直肠后间隙脓肿由于直肠侧韧带影响,感染范围局限,不会“串”至骨盆直肠间隙。所以,手术时在脓腔内不必向两侧探查;②直肠后间隙的后方为骶前筋膜覆盖,骶前筋膜下有丰富的骶前静脉丛,如果遭到破坏会引起难以控制的出血,所以,手术应该小心;③中弯钳钝性分离肛提肌时不可用力过猛,否则会造成不必要的损伤;④置入的乳胶管不能过早拔除,以防止引流不畅,应该待其自然脱落(说明深部肉芽长出),然后改以肛镜下放置油纱条引流直至创面愈合;⑤本病与骨盆直肠间隙脓肿相似,换药需要较长时间。因此,医生、患者必须有足够心理准备。
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