王永胜教授2021年以患者为中心的乳

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昨天看到，医院乳腺病中心主任王永胜教授在CCMTV临床频道《医年鉴》访谈节目中的采访，关于”年，乳腺癌外科是如何践行“以患者为中心”理念发展的？”，总结的非常全面，对目前乳腺癌的外科治疗，升降阶梯的选择，分析特别到位，对乳腺癌外科治疗的发展充满希望，希望那一天快点到来，乳腺癌患者能够豁免手术，我学习到了很多，摘录下来，共同分享一下。

“以患者为中心”的升降阶梯乳腺外科治疗。乳腺癌患者化疗会引起的恶心呕吐、骨髓抑制或心脏不良反应等，而对乳腺癌患者生活质量影响更大的是手术本身，例如乳房切除后导致乳房缺失，腋窝淋巴结清扫后上肢水肿、功能障碍等。这些并发症不仅严重影响患者的生活质量，对于患者回归社会、工作及家庭的信心，以及对自身的满意程度都会造成打击。

目前，乳腺癌外科治疗逐渐做到“以患者为中心”，在全身治疗疗效不断提升的前提下，乳腺癌患者肿瘤本身的手术治疗在不断地降阶梯，包括从乳房切除到保乳手术、初始不适合保乳手术的患者新辅助治疗降期后保乳手术，腋窝手术也从腋窝清扫手术到前哨淋巴结活检，以及探索乳腺癌免乳房及腋窝手术治疗的可行性。另一方面，为提升患者生活质量，同时也有一定程度的升阶梯治疗，包括针对不适合保乳患者进行乳房重建、上肢水肿的预防与治疗等。

01乳房手术的降阶梯与升阶梯

保乳手术：上世纪六七十年代开始，乳房切除即是我国乳腺癌治疗的主要手术方式，七十年代一项国际大型临床试验的开展，以及国内保乳手术结果的公布，乳腺癌的保乳治疗在国内实现稳步提升。目前，我国乳腺癌保乳治疗虽然达不到国外60%的保乳比例，但基本稳定在20%以上，部分中心保乳手术比例能够达到40~50%，已接近欧美国家数据。保乳手术大大地提升患者术后生活质量。我国乳腺癌的早期筛查工作做得不够到位，总体上肿瘤分期偏晚，部分患者并不适合立刻保乳手术，只能选择乳房切除。我国乳腺癌的保乳治疗研究结果显示与乳房切除的效果不相上下。希望国内同道及患者遵照中国抗癌协会乳腺癌专业委员会发布的乳腺癌相关指南和共识等，为更多的乳腺癌患者推行保乳手术，提升患者的生活质量。

乳房重建：尽管保乳手术是临床早期乳腺癌患者的首选，但仍会有部分乳腺癌患者由于自身原因并不愿意或不适合做保乳手术。面对这种情况，乳房重建可作为一种新的治疗手段。传统意义上的重建是使用自体组织进行重建，目前效果更好的重建方式是在保留乳头乳晕的皮下腺体切除的基础上，再进行自体组织重建或假体重建，包括腹部或背阔肌等自体组织及假体或相关补片技术。总体来讲，自体组织重建的比例在不断降低，而假体材料进行乳房重建的比例正在稳步上升，已然超过70%。

不论是升阶梯还是降阶梯均是为了提升乳腺癌患者的生活质量也是肿瘤治疗的总体趋势。

目前乳腺癌全身治疗的疗效越来越高，HER2阳性乳腺癌患者已有双靶联合化疗的治疗手段，总体肿瘤完全杀灭率达70%。HER2阳性受体阴性患者，新辅助化疗联合双靶后，肿瘤完全杀灭率可超过90%。因此，很可能在进行手术治疗时肿瘤已经不复存在，因而也不需要再进行手术治疗。如果能够有准确的影像学技术判定是否实现肿瘤完全杀灭，或是在影像引导下的穿刺活检，从病理组织学上来证实无肿瘤残留，那就可以完全避免保乳手术或乳房重建，真正做到完好如初。

02腋窝手术的降阶梯与升阶梯

乳腺癌患者的腋窝处理：以往临床早期乳腺癌均需要做腋窝淋巴结清扫术，术后会导致上肢水肿、活动受限，严重影响患者的生活质量。前哨淋巴结活检技术的出现，实现了能够准确评估腋窝淋巴结的状况，从而避免腋窝淋巴结的清扫，临床试验验证此肿瘤腋窝淋巴结复发率远低于1%，大约在0.5~0.7%左右，使较多腋窝淋巴结未转移的乳腺癌患者避免了腋窝清扫及其相关并发症。

腋窝处理：乳腺外科手术由传统乳腺根治术即腋窝淋巴结清扫手术，过渡为早期乳腺癌临床前哨淋巴结（SLN）阴性可免除腋窝淋巴结清扫（ALND），再发展为1~2枚前哨淋巴结阳性乳腺癌患者可避免腋窝清扫。

对于临床查体阴性、1~2枚前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者：可用放疗代替腋窝淋巴结清扫，同样也获得了较好的腋窝转移率的控制及远期生存。

对于存在腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者：通过新辅助治疗实现肿瘤杀灭，使腋窝淋巴结由阳性转为阴性。对初始N1的患者在经过新辅助治疗临床降期后，可通过前哨淋巴结活检联合放置标记夹的TAD技术避免腋窝淋巴结清扫。

影像组学引导穿刺活检精准预测新辅助疗效方面的探索：如果影像引导下的穿刺活检预测到肿瘤已达pCR即肿瘤完全缓解，未来将有很大几率能够完全免除手术或前哨淋巴结活检，前者使患者避免出现乳房表面的传统手术切口，后者避免可能出现的手术并发症。在肿瘤的治疗过程中，不仅可通过免除腋窝淋巴结清扫、术前新辅助化疗等手段实现手术的降阶梯，还可以通过放疗与全身治疗实现对肿瘤的杀灭，进一步体现肿瘤治疗的降阶梯过程。

随着医疗技术的进步，未来可能会通过新辅助治疗免除乳腺癌患者的乳房切除，早期乳腺癌患者也可能免除腋窝清扫。

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