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1、简要病史：男性，46岁。皮肤、巩膜黄染1周，门诊就诊。

要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。

一、现病史

1.病因诱因（1分）：

有无不洁饮食、饮酒、进食油腻食物、劳累、感染、服用药物。

2.主要症状特点（3分）：

①黄疸（皮肤巩膜黄染）：部位、发展顺序、程度、速度，间歇性或持续性，是否进行性加重，加重或缓解因素。

3.伴随症状（3分）：

有无发热、畏寒、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、肝脾大、腹水，有无乏力、纳差、鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜出血、皮肤瘙痒、性格改变、意识障碍，有无尿色、便色改变。

4.诊疗经过（2分）：

①医院就诊，做过哪些检查：腹部超声、血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、肿瘤标志物、肝炎病毒抗体。

②治疗情况：是否使用抗菌药物治疗，疗效如何。

5.全身状态（1分）：

发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。

二、相关病史

1.有无食物药物过敏史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：有无肝脏、胰腺、胆道、肿瘤等消化道疾病病史，有无血液病病史，有无传染性疾病病史。有无手术史。有无传染病接触史，有无肿瘤、血液病家族史。（2分）

三、问诊技巧

1.条理性强，能抓住重点（1分）

2.能够围绕病情询问（1分）

2、病例摘要：

男，29岁。被发现意识不清1小时。

1小时前（早上8：00），朋友敲门发现宿舍门窗紧闭，无人应门，进入房间后发现患者及工友睡于床上，昏迷不醒，无抽搐，无口吐白沫，无呼吸困难，无大小便失禁，房内有一煤炉，医院就诊。家属诉近期睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、心脏病和糖尿病病史，无烟酒嗜好，无情感或精神异常。子女身体健康，无遗传病家族史。

查体：T36.5℃，P次/分，R28次/分，BP/64mmHg。浅昏迷。皮肤未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射存在，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，颈无抵抗，气管居中，未触及肿大甲状腺。双肺呼吸音清。心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音4~6次/分，双下肢无水肿。肱二头肌反射、膝反射正常，Hoffmann征、Babinski征、Kernig征、Brudzinski征均未引出。

实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC3.6×10^12/L，WBC9.6×10^9/L，N0.78，Plt×10^9/L。肌钙蛋白0.ug/L。血生化：Cr86umol/L，BUN8.1mmol/L，K+4.26mmol/L，Na+mmol/L，C1-98mmol/L，Ca2+2.28mmol/L，Glu5.6mmol/L

胸部X线片：未见明显异常。

心电图：窦性心动过速。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

一、初步诊断：4分

1.急性一氧化碳中毒4分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分

1.急性一氧化碳中毒

（1）患者青年男性，急性起病。一氧化碳接触史，同居室内有类似病者。既往体健。2分

（2）意识障碍。1分

（3）查体：浅昏迷，其他神经系统检查体征阴性。1分

（4）胸部X线未见异常，心电图示窦性心动过速。1分

三、鉴别诊断4分

（1）急性脑血管病1分

（2）颅脑损伤1分

（3）中枢神经系统感染1分

（4）其他急性中毒1分

四、进一步检查5分

（1）血液COHb测定2分

（2）动脉血气分析1分

（3）头颅CT检查，脑电图检查，心电图检查1分

（4）CRP，降钙素原，肝、肾功能，血电解质，尿常规，粪常规1分

五、治疗原则4分

（1）纠正缺氧（吸氧、高压氧仓、必要时机械通气）2分

（2）防治脑水肿1分

（3）促进脑细胞代谢0.5分

（4）防治并发症、后遗症0.5分

3、病例摘要：

女性，50岁。左乳肿块1年。

患者1年前发现左乳房内有一肿块，约蚕豆大小，无疼痛，未就诊。1年来肿块逐渐增大，偶有针刺样疼痛，无发热。发病以来饮食正常，大小便及睡眠均正常，体重无下降。既往体健，月经正常，无烟酒嗜好。15年前正常分娩1子，未哺乳。无乳腺疾病史。

查体：T36.4℃，P72次/分，R18次/分，BP/80mmHg。皮肤、巩膜无黄染，双侧颈部及锁骨上淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率72次/分，律齐。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。左乳外上象限扪及4cm×3.5cm质硬肿块，边界不清，与表面皮肤轻度粘连，左侧腋窝可扪及4枚肿大、质硬的淋巴结，最大者约1.5cm×1cm，无融合，可推动。右乳及右侧腋窝未扪及肿物。

实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC6.8×10^9/L，N0.66，Plt×10^9/L。粪常规、尿常规均未见异常。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

一、初步诊断：4分

1.左乳腺癌4分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）3分

1.左乳腺癌

（1）患者中年女性，慢性病程。0.5分

（2）左乳肿块，逐渐增大。1分

（3）查体：左乳外上象限扪及质硬肿块，边界不清，与表面皮肤轻度粘连，左侧腋窝可扪及4枚肿大、质硬的淋巴结。1.5分

三、鉴别诊断4分

（1）乳房纤维腺瘤1分

（2）乳腺囊性增生症1分

（3）乳腺炎1分

（4）乳房肉瘤或乳管内乳头状瘤1分

四、进一步检查5分

（1）乳房X线片（钼靶）或B超检查3分

（2）针吸细胞学检查或空芯针穿刺活检1分

（3）胸部X线片0.5分

（4）腹部超声0.5分

五、治疗原则6分

（1）手术治疗（左乳腺根治术或改良根治术）2分

（2）化疗1分

（3）放疗1分

（4）根据病理结果应用内分泌治疗1分

（5）其他辅助治疗：免疫治疗、靶向治疗等。1分

4、病例摘要：

男性，77岁。背部肿痛伴发热2周。

患者于2周前出现后背局部皮肤硬肿、疼痛，范围逐渐增大，疼痛加剧，伴有畏寒、发热、乏力、食欲不佳。既往有糖尿病病史15年，血糖控制欠佳。

查体：T39.1℃，P98次/分，R24次/分，BP/80mmHg。体胖，神志清楚，皮肤巩膜无黄染。双肺查体未见异常，心率98次/分，律齐。腹部、脊柱四肢检查未见异常。

外科情况：背部可见约5.5cm×5cm类圆形皮肤隆起区，暗红色，表面可见多处脓点，中央破溃流脓，触痛明显。

实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC18.6×10^9/L，N0.90，Plt×10^9/L。尿糖（++）。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

一、初步诊断：4分

1.背部痈3分

2.2型糖尿病1分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分

1.背部痈

（1）患者老年男性，糖尿病病史，血糖控制不佳。背部皮肤硬肿伴疼痛、畏寒、发热、乏力。1分

（2）触痛：背部类圆形皮肤隆起区，暗红色，表面可见多处脓点，中央破溃流脓，触痛明显。2分

（3）血常规示白细胞、中性粒细胞百分比增高。1分

2.2型糖尿病

（1）老年男性，既往糖尿病病史15年，尿糖（++）。1分

三、鉴别诊断4分

（1）疖2分

（2）急性蜂窝织炎2分

四、进一步检查4分

（1）脓液病原学检查（涂片、培养、药敏试验）2分

（2）肝功能，肾功能，血电解质，尿酮体，糖化血红蛋白2分

五、治疗原则5分

（1）抗生素治疗1分

（2）局麻下行切开脓肿引流脓液2分

（3）糖尿病饮食，胰岛素控制血糖2分

5、病例摘要：

男性，43岁。左侧腰骶部及臀部皮疹5天。

患者5天前受凉后出现轻度乏力、纳差，伴低热，38.1℃左右，左侧腰骶部、臀部和左大腿上半部出现大量红色疱疹，呈带状排列，局部皮肤充血，伴有患处疼痛，持续无好转，故前来就诊。发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便基本正常，体力、体重无明显下降。曾有静脉应用毒品史，3年前确诊HIV感染，一直给予抗HIV治疗，2个月前因血细胞减少而调整抗HIV治疗方案。不嗜烟酒。无遗传病家族史。

查体：T37.6℃，P70次/分，R21次/分，BP/75mmHg。步入病房，神志清楚，精神稍差，左侧腰骶部、臀部和左大腿上半部可见大量红色疱疹，伴局部皮肤充血，巩膜皮肤无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.6×10^12/L，WBC5.2×10^9/L，N0.89，PLT×10^9/L。降钙素原0.05ng/ml。

心电图：正常心电图。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

一、初步诊断：5分

1.AIDS（答“HIV感染”得2分）3分

2.带状疱疹2分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）6分

1.AIDS

（1）患者中年男性，慢性病程，静脉药瘾史。1分

（2）确诊“HIV感染”3年，一直抗HIV治疗。1分

（3）左侧腰骶部、臀部和左大腿上半部出现大量红色疱疹，拟诊“带状疱疹”。1分

2.带状疱疹

（1）拟诊“AIDS”。1分

（2）皮疹单侧分布，带状排列，局部皮肤充血，伴有疼痛。2分

三、鉴别诊断4分

（1）单纯疱疹2分

（2）药物疹2分

四、进一步检查4分

（1）CD4+T淋巴细胞计数2分

（2）HIVRNA病毒载量2分

五、治疗原则3分

（1）根据HIVRNA载量调整HIV治疗（HAART治疗）方案1分

（2）抗水痘-带状疱疹病毒治疗1分

（3）对症支持治疗1分

6、病例摘要：

女性，36岁。左乳房疼痛伴发热5天。

患者5天前出现左乳外侧疼痛，疼痛逐渐加重，且局部出现肿块伴发热，体温最高达39℃，自行热敷治疗，未见好转，并出现局部皮肤红肿、跳痛。发病以来食欲、睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体键，无烟酒嗜好。初产妇，产后22天，产后恢复良好，自行哺乳，发病后停止哺乳。

查体：T39.5℃，P90次/分，R20次/分，BP/70mmHg。双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。左乳房外侧红肿，皮温增高，局部触及波动感。右乳未见异常。左侧腋窝可触及肿大淋巴结，活动度好，压痛明显。

实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.0×10^12/L，WBC14.8×10^9/L，N0.88，Plt×10^9/L。粪常规（-），尿常规（-）。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

一、初步诊断：4分

1.左乳急性乳腺炎脓肿形成4分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分

1.左乳急性乳腺炎脓肿形成

（1）患者哺乳期女性，急性起病。1分

（2）左乳房疼痛伴发热。1分

（3）查体：高热，左乳房外侧红肿，皮温增高，局部触及波动感。左侧腋窝可触及肿大淋巴结，活动度好，压痛明显。2分

（4）血常规示白细胞、中性粒细胞百分比增高。1分

三、鉴别诊断3分

（1）炎性乳腺癌2分

（2）乳房皮肤感染0.5分

（3）左胸壁结核性脓肿0.5分

四、进一步检查5分

（1）乳房超声检查2分

（2）诊断性穿刺，穿刺液病原学检查（涂片、培养、药敏试验）2分

（3）必要时胸部X线或CT检查1分

五、治疗原则5分

（1）脓肿切开引流2分

（2）吸净乳汁，保持乳汁通畅排出1.5分

（3）抗生素抗感染治疗1.5分

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