牙体牙髓治疗的疼痛

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(一)常见的误解

-　　牙体牙髓治疗当中尤其是根管治疗，通常被认为是所有口腔治疗中最疼痛的一种。但实际只有17%经历过根管治疗的病人会把这项操作列为最疼痛的口腔经历(WongLytle)

-　　多个严格的系统回顾研究表明，根管治疗能促进患牙的长期保存，从而避免拔牙，种牙等会使患者经历疼痛的口腔治疗(Torabinejadetal.;IqbalKim)

(二)疼痛种类

-　　激惹(Flare-ups):具有剧烈疼痛、肿胀、全身性症状等特征的根管治疗并发症。通常症状发生在根管治疗后的数小时到数天，其剧烈程度足以让患者要求急诊处理(Siqueira)

-　　术后疼痛(Post-operativepain):通常出现在根管治疗术后的疼痛经历，包括轻微，中等及剧烈(即为激惹)等程度。这类患者一般很少需要急诊处理或者止痛药，系统性激素及抗生素的使用(Siqueiraetal.)

-　　牙体牙髓治疗后的长期疼痛(Persistentpainafterendodontictreatment):长期持续性的疼痛一般出现在非手术性或手术性的牙体牙髓治疗。此症状已被视为治疗失败的其中一个指证(Rahbaranetal.,Hoskinsonetal.)

(三)发生率和危险因素

-　　激惹:1.4-20%(Morseetal.;Torabinejadetal.;BarnettTronstad;Trope;WaltonFouad;ImuraZuolo;Siqueiraetal.)。危险因素在下文展开。

-　　术后疼痛:10%为轻微，3.3%为中等，1.9%为剧烈疼痛。有临床症状并且没有根尖周阴影的患牙被认为是危险因素(Siqueiraetal.)。

-　　长期疼痛:在成功的根管治疗(无临床和影像学证据提示疾病)后12-59个月的复诊中，发生率为12%。危险因素是持续性(3个月)的术前疼痛包括叩痛、慢性疼痛；女性患者以及颌面部的疼痛治疗病史

(四)激惹的潜在因素(Siqueira)

-　　机械性:过度根备(over-instrumentation)和超充(Over-extension)

-　　化学性:冲洗液、根管内封药及根充糊剂

-　　微生物学因素(Siqueira):

(i)治疗过程感染物质被推出根尖孔(apicalextrusionofinfecteddebris):被推出的细菌数量;超出的细菌种类，尤其是会引起症状的细菌，例如卟啉单胞菌属(Porphyromonas)和普氏菌属(Prevotella)

(ii)根管预备没能一次完成，导致根管内菌群和环境的改变

(iii)二次感染(Secondaryinfections):橡皮障隔湿不严谨、受污染的器械和冲洗液、渗漏的冠修复、开放治疗

(五)千万不要开放引流！

(i)早在学者AlfredWalker已经不提倡开放引流:该治疗是不科学又过时的；与外科治疗的原则完全相背；开放引流是最直接引起二次感染的方式，更别提要消除已经存在于根管内的感染

(ii)脓性渗出:根尖周的脓肿是有限的，是有根管内微生物感染引起的机体反应。一旦感染源受到控制和适当的引流，根管内就不会再出现脓性渗出，根尖周的肿胀也会得到缓解。当出现弥散的肿胀且根管内未见明显渗出，牙齿更不应开放等待引流。如果在适当地扩大根尖孔后仍无渗出，那么无论开放患牙多长时间都不会有脓液渗出，因为此时的脓液已经向粘膜下或者皮下扩散

(iii)正确的引流方式:彻底的化学性机械性根管预备;根管内封抑菌药；冠部严密关闭以防止再次感染

(六)治疗方法——3DApproachbyHargreavesandSeltzer

(i)诊断Diagnosis

-　　对激惹的诊断一般比较容易，尤其对于刚接受根管治疗的病人

-　　也要注意区分临牙、鼻窦、颞下颌关节或注射后引起的疼痛

-　　进行如叩诊、扪诊、咬诊和牙周探诊等临床检查

(ii)明确治疗Definitivetreatment

-　　再次根管预备(Re-instrumentation):寻找可能遗漏的根管解剖、确定工作长度及根尖孔畅通、足量的根管冲洗、适当的扩大根尖孔#25(Weine)

-　　切开排脓(Incisionanddrainage):对于已经根充的患牙，切开具有波动感的软组织是唯一的处理方法。如果对于根充质量较差的患牙，除了切开排脓以外还可以取出根管内原根充物进行引流

-　　根管内封药(Intracanalmedication):激素(steroids)或非甾体类抗炎药(NSAIDs)都可以有效的降低和预防疼痛，临床常用的有Ledermix(Walton)

-　　降牙合:没有足够的证据证明降低咬牙合有效防止术后疼痛。甚至有些学者表示此方法是没有任何临床效果的(Creechetal.;Jostesetal.)

(iii)药物治疗Drugs

-　　抗生素(Antibiotics):Fouad阐述了使用抗生素来对抗术后疼痛是不正当的尤其是当我们了解感染和炎症的发生机制以后。而且滥用抗生素还会带来超级细菌的并发症

-　　止痛药(Analgesics):临床上最常用的是布洛芬(Ibuprofenmgt.i.d)，有大量临床数据证明其对牙髓或根尖来源疼痛的效果(Holsteinetal)。需要注意的是如果患者对NSAIDs过敏或者有消化系统的疾病，如溃疡，就应该选择扑热息痛类药物(acetaminophen)，如泰诺(Tylenol)、芬必得(Panadol)等。

(七)预防方法(Siqueira)

-　　细菌被推出根尖(Apicalextrusion):冠下的根备方法(crown-downtechnique)；旋转式的镍钛系统(Rotaryaction)；大量及频繁的根管冲洗

-　　微生物环境的改变(Changesinmicrobiota):一次性彻底地完成化学性机械性根管预备

-　　二次感染(Secondaryinfection):严格的无菌操作；适当的冠部封闭；切勿开放引流

MDS(Endodontics)

拥有香港大学MDS学位的牙体牙髓医生，乐于与各位同行分享香港牙体牙髓病学的理念，致力为内地患者提供规范和专业的治疗体验。欢迎交流指正。

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