叮当读文献说说乳腺超声BIRADS

1同样的病人，不同的医生，关于BI-RADS分类却可能不同，你怎么看？

1.1这张图片，两个不同的医生做，超声BI-RADS分类一个评为4b类，一个评为4a类，你怎么看？

1.2以下这个图片，3个不同的医生，医院，BI-RADS分类均为5类，为什么？

2ACR超声BI-RADS分类的标准化描述术语及评估

年，美国放射学会(ACR)制定了乳腺影像学报告及数据系统(BI—RADS)。该系统针对乳腺钼靶摄影影像进行了规范、详尽描述，并对乳腺疾病分类提供了一系列科学标准。该标准年第4版修订时建立了乳腺超声诊断标准(BI-RADS-US)。乳腺超声能够评估钼靶X线摄影不能发现的肿块，凭借其实时动态扫描对乳腺病变进行多断面评估。BI-RADS-US提出乳腺超声诊断评估的0～6类标准，建立了数据库标准，规范了长期以来对乳腺超声报告采用自然语言自由描述，缺乏规范的图像术语和规范的分类诊断标准的状况。BI-RADS-US标准的应用对于学术交流和数据利用，提高乳腺超声的特异性、敏感性有极大的意义。年第五版修订了部分内容，比如删除了边界、高回声晕描述词，增加了弹性评估，并对弹性的价值保持谨慎的态度。

对于乳腺疾病的描述建议从以下类别中选择对主要病变特征描述最合适的项。

（1）背景回声均匀的(由脂肪小叶或同等回声组织构成)；不均匀的(由许多增强、减弱回声区形成局限或者弥漫的回声差异，可能降低超声检查的敏感性)。

（2）肿块

①形态：椭圆形(可能包括2～3个弧形起伏，“浅分叶”或大分叶)、类圆形、不规则形(大于3个分叶)。

②方位：长轴与皮肤平行的(横径大于纵径)、长轴与皮肤非平行的(纵径大于横径，包括圆形)。

③边界：锐利（病灶与周围组织之间分界线锐利）、高回声晕(即团块与周围组织间没有锐利的边界，而是增厚的强回声过渡带)。边界与边缘的描述有重叠，最新版的BI-RADS-US分类已经取消边界的描述。

④边缘：界定光整(光滑、清楚的边界，边界线可细、可粗或者没有)；边缘界定不光整：模糊、成角(病变局部或者全部边缘有锐角形成)、微小分叶状的(有大于3个小且短的弧形起伏)、毛刺状。

⑤回声类型：无回声、高回声(与纤维腺体回声相似)、复杂囊性(无回声与有回声成分的混合)、等回声(与脂肪回声相似)、低回声(低于脂肪回声)、混合回声(高回声与低回声或等回声的混合)。

⑥后方回声特征：①无后方回声改变；②后方回声有改变：增强、衰减(不包括侧方声衰减)；③后方回声呈混合性（增强与衰减两者皆有）

⑦周围组织：①肿块对周围组织无影响；②肿块对周围组织可识别的影响(选择所有适合的项目)：导管改变(不正常的管径和／或导管呈树枝状改变)，Cooper韧带改变(变僵直或增厚)，水肿(周围组织回声增强)，结构紊乱(正常解剖断面消失)，皮肤增厚(局部或弥漫的皮肤增厚。正常的皮肤厚度2mm，除外乳晕及乳腺下份)，皮肤收缩或不规则(皮肤表面凹陷或边界不清、呈现紧绷状态)。

⑧钙化

A未探及钙化灶(超声不能很好地定性钙化灶，但能识别肿块内的、低回声背景下的钙化)；

B若探及钙化灶：粗大钙化(直径0.5mm)、肿块外的微钙化(直径0.5mm)、肿块内的微钙化(直径0.5mm)。

⑨特殊情况

A无特殊表现；

B特殊表现：肿块在皮肤表面或内部(包括包含有脂肪或者表皮成分的囊肿、瘢痕等)；复杂囊肿(不能触及且囊壁不清楚的囊肿，囊内有可移动的碎屑，可分层)，簇状囊肿(没有实性成分)；异物(包括夹、线圈、金属线、导管套、硅胶树脂等)；乳腺内淋巴结；腋窝淋巴结；外科手术后瘢痕(手术区结构紊乱，伴或不伴声影，延伸至皮肤表面)；血管异常（动静脉畸形；血栓性静脉炎；术后积液；脂肪坏死）。

⑩血管供应：存在或不存在。出现在紧邻病变的区域。周围组织血供弥漫增加。

?弹性评估：硬度是肿块与周围组织的特征，包括剪切波弹性和应变弹性，质软、质中、质硬。

（3）最后评估分类

0类：检查不满意或不完全(需要其他影像检查)

1类：阴性或正常(未发现病变，需常规随访)。

2类：良性表现，根据年龄及临床表现随诊（半年至一年随访）。如单纯性囊肿；乳腺内淋巴结；乳腺假体植入；多次复查变化不大，年龄小于40岁的纤维腺瘤；脂肪小叶

3类：良性可能，恶性的可能性（恶性的可能性0%但≤2%）,建议3-6月随访及其他检查(例如无症状的纤维腺瘤或者复杂囊肿，瘤样增生结节)

4类：可疑恶性(可能是癌，需组织活检)，恶性的可能性（恶性可能2%但＜95%），具备恶性征象1～3项。分为①恶性可能性较低(例如导管内肿块、可疑脓肿或者有症状的复杂囊肿，需抽吸或活检)；②恶性可能性中等(例如复杂囊性病变区域、卵圆形且边界不清的肿块，需活检)；③恶性可能性较高(例如微小分叶的肿块伴钙化，需活检)

4a类：低度拟似恶性，恶性的可能性（恶性可能2%但≤10%），需要组织学诊断

4b类：中度拟似恶性，恶性的可能性（恶性可能＞10%但≤50%），需要组织学诊断

4c类：高度拟似恶性，恶性的可能性（恶性可能50%但95%），需要组织学诊断

5类：高度提示恶性，恶性的可能性≥95%，恶性征象大于3项(需活检)，需要组织学诊断

6类：活检已证实为恶性(采取相应措施)。

3超声BI-RADS分类的解读及困惑

3.1困惑之一“lesionboundary”——病灶界限，边界，指病灶与周围组织间的过渡带。病灶本身以外的区域，犹如超声中”界面“的含义。

在ACR的超声BI-RADS分类的标准化描述术语中，边界有两种表现界限锐利，病灶与周围组织之间分界线锐利；高回声晕，病灶和周围组织之间没有明显截然的分界线，而是增厚的强回声过渡带，是某些癌肿或脓肿的伴随特点。

有文献报道，乳癌的晕在更高频率的声像图上，实则为细小的毛刺边缘。

但我们在临床工作中，习惯描述为边界清晰，边界欠清晰，边界不清晰，而这个在ACR的标准化描述术语中，却不存在此类描述。是把除外高回声晕的其他表现（边界清晰，边界欠清晰，边界不清晰）全部归类为边界锐利，还是只是把边界清晰归为边界锐利，那边界欠清晰或者不清晰的肿块中，又不存在高回声晕的，应该如何描述呢，ACR的指南中没有直接的答案，这是困惑之一。而纵观国内外文献，BI-RADS分类术语中，均认为边界锐利属于良性特征，而高回声晕为恶性征象。那个人理解，边界锐利应该只是包含了边界清晰。也许，我们在讨论或者是在进行BI-RADS分类时，可以参照文献，将高回声晕作为独立指标讨论，而把边界与边缘合并一起，也许更为妥当。

目前，版已经删除了边界的描述。

3.2困惑之二“margin”——边缘，相当于病灶的境界。被界定为“光整的”或“不光整”。

Margin，是一个麻烦的词汇，至今在翻译上仍不确切，与前面的boundary有混淆和重叠。

有学者提出，边缘指病灶本身，意喻病灶本身的边界，好比人的皮肤或人体的轮廓线；有人界定为”完整或不完整”，有人翻译为”清晰或不清晰“，翻译为“光整或不光整”可能更好理解。

边缘光整意味着病灶与周围相邻组织间有一个清楚的界限。边缘不光整包含了以下几种情形：边缘模糊、成角、微小分叶和毛刺。不同边缘特征可同时存在。由于同一肿块中可能会同时出现边缘模糊、成角、微小分叶和毛刺几种征象，有文献指出，为了提高观察者之间的一致性，可把边缘精炼成边缘光整和边缘不光整。

在边缘的描述词中，光整属于良性特征，不光整（模糊、成角、微小分叶及毛刺状）作为恶性特征，而在不光整的特征中，成角、微小分叶及毛刺状为主要的恶性征象。

但在边缘的描述中，其实也包括了边界的信息，国内有文献报道边缘与边界放在一起讨论，边界（清楚、不清楚、成角、微小分叶、毛刺）；万文博等将边界与边缘一起定义为：清晰完整、模糊、毛刺及蟹足征，把高回声晕的有无作为一个独立的讨论指标。

不用“不规则”描述边缘，因为该用语已用于描述肿物的形状。

3.3困惑之三关于血管供应（vascularity）

过于淡化多普勒超声的功用：超声BI-RADS分类中指出没有血管模式对任何诊断具有特异性，因而其列出的多普勒超声评估指标异常简单，不具可操作性。目前鲜有关于多普勒超声是否有助于超声BI-RADS分类的研究，Gokalps等指出，研究尽管提示能量多普勒超声和频谱多普勒分析无助于超声BI-RADS分类的研究，但也发现灰阶超声的特异度和PPV优于基于灰阶超声的BI-RADS。需要更多的研究来确认多普勒超声在BI-RADS分类中的作用。

3.4困惑之四超声BI-RADS的检查报告的书写

目前国内许多医疗机构超声科出具的基于BI-RADS的超声检查报告还存在一些不足。其中最主要问题是许多报告只是在超声结论部分使用BI-RADS分类，而在报告描述部分未使用BI-RADS术语。这样做的结果是只实现了BI-RADS的分类功能，而没有实现BI-RADS的另一个重要功能，即术语的规范化。BI-RADS非常重要的目的之一就是对术语的规范化，并且要求在报告书写时“不加修饰地使用词典中的术语”，以达到降低乳腺影像解读中出现的混淆，使临床医师、影像科医师和患者都从中受益的目的。

但如果在结论部分完全的采用BI-RADS分类法，对于大部分非乳腺专科的临床医师是不是也会造成一些困扰呢。个人理解，其实BI-RADS分类法只是作为乳腺肿块良恶性鉴别，是否需要临床干预的一个诊断方法，不能完全取代传统的关于疾病的诊断，比如囊肿、增生结节、纤维腺瘤、脓肿的病因诊断。因此在BI-RADS分类1～3类的中，可以采用病因诊断，而在4类、5类和6类中，则完全采用BI-RADS分类法。

3.5困惑之五BI-RADS分类为4类的不同观察者之间的不一致性

就像在文章首页提到的一样，对于具备3个以上恶性征象的实性肿块，病理证实为浸润性导管癌的患者中，医院，3个医生进行BI-RADS分类时，均为5类。而在进行文献学习时，也发现，超声BI-RADS分类对于5类具有高度的敏感性和特异性。

争议点在于4类的判读。就像第一个病例一样，一个实性肿块，边缘不光整，一个医生判定为4a类，一个判定为4b，原因是什么？说明了在4类中，不同的观察者之间的一致性比较差，较多的文献报道也证实这一点。在4类中，恶性的可能性为3%～94%，又分为4a、4b、4c三个亚类。超声BI-RADS分类中关于4类的分类，定义为具有1～2个恶性征象，那每一个恶性征象对乳腺恶性肿瘤的具体价值，哪一些是主要的恶性征象，哪一些是较为次要的恶性征象，究竟什么样的恶性征象应该定义为4a、4b、4c，ACR并没有给出具体的建议和指导。在临床的实际工作中，自然就存在不同的观察者之间存在不一致性和争议。

3.6困惑之六咬文嚼字----BI-RADS分类还是分级？BI-RADS分类是针对乳腺肿块还是整个乳腺？

有些文献报道讲的是BI-RADS分级，而大部分文献报道讲的是BI-RADS分类，究竟哪一个说法更规范呢？英文为classificationsystem，李安华教授在会议中郑重提出，规范的讲是BI-RADS分类。BI-RADS分类针对是乳腺肿块而言。同一个乳腺中，不同的肿块根据其征象的不同，恶性程度也不同，应该作不同的分类。

3.7困惑之七弹性的价值

关于弹性的价值在版的BI-RADS分类中是持谨慎态度的。弹性是通过评价组织的硬度来鉴别良恶性肿瘤的。一般来说，乳腺恶性病灶比良性病灶硬，但是也有软的恶性肿瘤，如髓状的、坏死的浸润性导管癌；而硬化性腺病、手术后瘢痕等属于硬的良性病灶。根据国内外文献报道，联合应变率弹性或剪切波弹性技术有助于提高BI-RADS分类在鉴别乳腺良恶性肿块中的诊断效能已得到国内外专家的共识。但任何一门新技术都必须与二维超声征象及彩色多普勒为基础，并与之结合进行综合评价。