30岁女性少见乳腺病变,为什么不一定首选

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今天一嘉医课（J-Academy）和各位医生探讨一类少见的乳腺病变。

病例报告

，一名30岁女性患者因左乳疼痛来意大利都医院（UmbertoIHospital）就诊。

既往病史：由于新生儿期缺氧，2岁时诊断为智力残疾和癫痫。就诊时患者正在服用丙戊酸钠、苯巴比妥、氯硝西泮和利培酮。无乳腺疾病和卵巢癌家族史。体重正常（BMI=21kg/m2）。22岁月经初潮。患者父母提到，患者22岁之前曾使用雌孕激素诱导月经，但并没有成功。患者月经周期不规律，每40~60天来一次月经，经量正常。无孕史。

体检发现3cm肿块，位于左侧乳头乳晕复合体下方，质硬，活动性差，边界不明。超声检查显示左乳不均匀实性肿块，大小为20×10mm，分布于内上象限、内下象限以及中央区（Q3-5）；彩色多普勒显示肿块周围轻度血管化，边缘不规则，乳腺导管扩张，无声影（见图1）。

图1彩超检查时发现的肿块

疑似双侧腋下反应性淋巴结增生，双侧乳房显示纤维性病变迹象和纤维腺瘤。超声怀疑恶性肿瘤。行超声引导下芯针穿刺活检，组织病理学报告显示良性纤维上皮结节，血管间隙增多，高度怀疑是假血管瘤样间质增生（Pseudoangiomatousstromalhyperplasia,PASH）。考虑到乳房肿块大小，行乳房肿块切除术。术中，肿块很难与邻近组织分离。左胸切除25mm肿块。

患者于术后第一天出院。术后病理证实错构瘤样纤维上皮病变，符合PASH特征。随访32个月，无复发。

讨论

PASH是一种少见的乳腺间质良性病变，最早在年由Vuitch报告[1]。多达23%的连续乳房样本在显微镜下可以发现PASH改变，但PASH作为一个主要的病理发现非常罕见[2]。35%的PASH病例无法通过术前芯针穿刺活检诊断[3]。

PASH的超声成像不具特异性：通常表现为边缘规则的低回声卵圆形肿块。

一般的治疗方法是手术切除；但如果芯针穿刺活检诊断为PASH且肿块小于2cm，也可以选择等待观察（具体情况见文末“扩展学习”部分）。如果肿块增长迅速，则需要通过手术来确定是否存在导管原位癌（DCIS）。由于病变可能呈多灶性，手术切除不一定能全部清除，PASH的复发率为9%~21%[4]，复发多与术后肿块残留有关[5,6]。

23%的PASH会伴发乳腺良性或恶性病变有关；虽然文献中[9,10]报告了2例乳腺和腋窝组织中同时存在肿瘤性PASH，但PASH本身不会增加恶变风险[7]，反而有一定的保护作用[8]。相比而言，PASH治疗会增加活检诊断5年后的同侧乳腺癌患病率[11]。

图2显微镜下的PASH。诊断要点：1.病变常围绕乳腺小叶，小叶间隙增宽，也可侵入小叶内，但小叶结构一般存在；2.小叶间广泛的瘢痕样纤维组织增生，其内有不规则的裂隙样间隙似毛细血管，间隙腔内无红细胞；3.腔隙被覆内皮样梭形细胞，梭形细胞通常形态温和，胞质少，界限不清，核呈梭形，染色质细，无明显核仁，无核分裂像；4.梭形细胞明显增生时，可呈上皮样聚集呈丛状或簇状，称之为簇状型假血管瘤样间质增生；5.有些病例玻璃样变的瘢痕样组织十分突出，裂隙样间隙不明显，衬覆细胞呈纤细分支状，类似于毛细血管；6.病变内的腺管可被覆柱状细胞，亦可和幼年性乳腺发育、纤维囊性病、硬化性腺病、纤维上皮性肿瘤伴发；7.少数病例梭形细胞可有轻度异型性，可出现核分裂像，但无病理性核分裂像；8.间质内通常缺乏炎细胞。8.免疫组化：假血管瘤样间质增生的梭形细胞表达vimentin和CD34，不同程度表达SMA和Desmin，常表达PR。不表达ER，CK通常阴性。

PASH是一种复杂的裂隙样网状结构（图2），裂隙内壁由内皮样梭形细胞构成，间隙由致密胶原状基质填充[12]。由于纤维母细胞和肌成纤维细胞增殖以及胶原过度分泌，从而产生了具有囊状区域的实性组织，类似扩张的血管（假血管腔）。

PASH基质细胞核会表达高密度的孕激素受体[13]，而雌激素受体的表达水平则更加多变[14]。正常乳腺基质的孕激素受体染色为阴性。孕激素需要通过细胞色素P（CYP）代谢，而氯硝西泮会抑制CYP的作用[15]；同时，丙戊酸钠和利培酮也要通过CYP代谢，所以孕激素和患者服用的多重药物之间存在着细胞色素竞争，这些相互作用会使得黄体酮水平上升，从而刺激PASH增长。

其他一些证据也进一步证明了PASH的发生与激素有关：绝经前女性（其中大部分人都在服用口服避孕药）PASH患病率高于绝经后女性[16]；男性乳房发育症患者的PASH患病率高达24%~47%[17]；有些跨性别男性在激素治疗[18]或怀孕期间[19]被诊断为PASH。

PASH常发生于绝经前和绝经后使用激素替代治疗的女性。理论上，抗激素治疗可以缩小PASH肿块，如相关病例报告显示，他莫昔芬可用作PASH替代治疗[20，21]；但是，抗激素疗法作为辅助治疗仍然缺乏有力证据支持。

扩展学习

年7月2日，《肿瘤外科学年鉴》在线发表了一篇名为“乳腺良性疾病的选择：美国乳腺外科医师协会（ASBrS）发出倡议响应美国内科医学委员会（ABIM）‘明智选择’运动”的文章[22]。

该文由哥伦比亚大学医学中心乳腺外科学部、印第安纳大学、奥克兰湾区乳腺外科医师协会、路易斯维尔诺顿外科医师协会、安妮阿伦德尔医疗中心、梅奥医学中心、杜克大学等16所权威机构的专家们共同起草。

“明智选择运动”由ABIM发起，通过促进患者与医生之间的沟通，指出现存一些不必要的检查及操作。ASBrS患者安全与质量委员会（PSQC）也参加了明智选择运动，旨在规范乳腺良性疾病的管理问题。

PSQC征求最初的候选条目，委员会的外科医师提交各种临床实际措施，通过两轮改良的德尔菲法进行排名。ASBrS批准最终的清单，并且得到ABIM的审阅。

最终确定5项措施概括如下：

·不常规切除无症状患者的乳腺假血管瘤样间质增生区域；

·不常规切除经活检证实且小于2cm的乳腺纤维腺瘤；

·不常规手术切开乳腺脓肿，应首先尝试经皮抽吸；

·对于预期寿命少于五年的无症状患者，不常规进行乳腺钼靶筛查；

·不常规引流无痛性乳腺囊肿。

（注：-年有新增建议）

与PASH相关的具体解释如下——

不常规切除无症状患者的乳腺PASH区域

PASH是乳房组织的良性增生性病变，通常表现为触诊包块或钼靶筛查所见的腺体异常。激素可能是其致病的病因，因为大多数病例都发生在绝经前妇女或接受激素替代治疗的绝经后妇女。以往的治疗中，大多数的PASH都是在患者手术切除后被诊断出来，但是在目前影像检查和病理诊断水平大大改善的时代，空心针穿刺活检就足以诊断该病。对于那些没有症状并且影像学低危的患者，可以避免常规的手术切除。

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